PREMIÈRE PARTIE

La désinfection du foyer de fracture

Les objectifs. — Un organisme traumatisé et infecté possède deux systèmes de défense contre l'infection : | la phagocytose qui détruit les microbes in situ, la production d’anticorps qui confère l’immunité. Une thérapeutique rationnelle des plaies doit donc comporter elle aussi deux actes distincts; elle doit chercher à détruire les microbes, favoriser la phagocytose, en ne laissant en place que des tissus bien vivants aptes à une défense active et efficace. Elle doit faciliter l’immunisation de l'organisme par l'injection ou la production artificielle d’anticorps, et pour cela, il faut toujours se rappeler que l'infection au niveau des foyers de fractures ouvertes est essentiellement polymorphe et plurimicrobienne, et que sa marche est dans l'immense majorité des cas d’une très grande rapidité.

Le nettoyage chirurgical de la plaie. Il est admis aujourd’hui par tous que le devoir du chirurgien en présence d’une fracture ouverte est d'opérer celle-ci

d'urgence.

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Le malade, amené dans la salle d'opération, on commencera par raser soigneusement les téguments volisins, les dégraisser avec de l’eau savonneuse, puis à l’éther et à l’alccol; ce premier temps de désinfection cutanée est d’une importance capitale, il sera bon de ne pas le confier à un personnel inexpérimenté ou peu consciencieux. Le chirurgien aura intérêt très souvent à le pratiquer lui-même; ce travail n’est pas toujours facile, surtout lorsqu'on a affaire à des ouvriers dont la peau est chroniquement souillée de terre, de graisse, de cambouis. |

Le membre nettoyé sera largement iodé, puis la région sera entourée de champs stériles. Nous conseillons, comme nous le faisons nous-mêmes, de diviser les instruments en deux groupes ; le premier servira au temps septique, le second, au temps aseptique de prothèse et de fermeture.

Avec le premier jeu d'instruments, en épluchera soigneusement les bords de la plaie, enlevant la peau contuse, déchiquetée, pour aboutir à une plaie à bords nets, tranchés au bistouri, réguliers, saignants bien. Ce nettoyage sera poursuivi, au niveau du tissu cellulaire, au niveau des muscles, on s’efforcera de transformer ce foyer contus en une plaie véritablement chirurgicale. [1 est indispensable de s’aider à chaque moment d’une détertion mécanique, et l'idéal nous semble réalisé par de grands lavages de sérum physiologique chaud (l'irrigation au bock est parfaite). Ceci

fait, on arrive sur le foyer de fracture, on enlévera

OU

les petites esquilles nettement séparées du périoste La question se pose souvent de savoir si l’on doit enlever une grosse esquille. Le problème est délicat, l’ablation d’un gros fragment conduit souvent à une perte de substances considérable qui compromet le résultat fonctionnel etaboutit à la pseudarthrose. Aussi, avons-nous tendance à laisser les grosses esquilles qui ont gardé des connexions suffisantes avec le périoste pour assurer leur vitalité. On régularisera les extrémités osseuses avec une pince coupante, ou quelquefois même à la scie, reséquant les parties de l’os qui ont pu être en contact direct avec le sol et ainsi gravement souillées. Il est bon d'abandonner à ce moment les instruments dont on s’est servi pour les différentes manœuvres septiques, de placer d’autres champs, de changer de gants, ou tout au moins de se laver les mains à l’éther.

La plupart des auteurs complètent ce nettoyage chirurgical par une désinfection chimique. Ils lavent le foyer à l’éther, touchant les extrémités osseuses à l’iode. Nous ne reprendrons pas ici la discussion au sujet des antiseptiques chimiques et de leur efficacité. L’expérience du temps de guerre, les études en série faites à cette époque sur la désinfection des plaies par les antiseptiques chimiques sont encore dans toutes les mémoires. Devant l’impossibiité réelle et prouvée de nettoyer une plaie comme une fracture ouverte dans sa profondeur, nous pensons qu’il ne convient pas. d’ajouter sur des Lissus déjà contus un nouveau traumatisme

chimique qui ne fait que coaguler en surface les albu-

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mines, laissant les germes microbicns pulluler en profondeur. Si l’on veut cependant y avoir recours 1l faut bien se rappeler le peu de sécurité que ces méthodes fournissent.

En ce qui nous concerne, ne croyant pas à leur très grande efficacité, en présence de tissus dont la vitalité est quelquefois assez sérieusement compromise, nous préférons nous en tenir aux grants lavages de sérum chaud qui assurent une détertion mécanique complète de la plaie. Ils enlèvent les poils, les parcelles de vêtements, les caillots, les fragments de tissus réséqués. Avec des instruments propres, on pratique ensuite une hémostase soignée, le sérum chaud la facilite en asséchant les suintements en nappe des tranches musculaires. Tel est le nettoyage chirurgical actuellement classique, in-

dispensable, realisé d’ailleurs d’une façon analogue par tous Îles chirurgiens.

Un point particulier est à étudier : la question de la pose d’un garrot ou d’une bande hémostatique. Get usage doit être absolument proscrit, il est aujourd’hui abandonné par la majorité des opérateurs, il est capital en effet de pouvoir réaliser une hémostase complète et soignée, vérifier la bonne vascularisation des tissus qu'on laisse en place.

Dans certains cas, le problème pourra se poser autrement. Le garrot a été mis sur Je lieu de l’accident pour éviter une hémorragie dont l’abondance a effrayé les spectateurs. Il est souvent posé à la racine du mem-

bre, très au-dessus de la plaie. Que faut-il faire? Nous

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pensons que si l’on opère dans les trois premières heures on doit enlever le lien et pratiquer comme il a été dit.

Si au contraire, le garrot est appliqué depuis plusieurs heures, surtout chez un blessé dont l’état général est déjà assez atteint, avec des broiements musculaires notables, l’ablation du lien peut présenter des inconvénients. Il faut craindre en effet les accidents immédiats de choc par absorption massive de toxines aboutissant quelquefois même à la mort rapide. On aura avantage à laisser les choses en état, et l’on commencera l’opération. Lans ces cas de striction déjà ancienne on pourra être obligé à des amputations sur cette simple indication majeure. Dans le plus grand nombre des cas, il sera prudent d’enlever le garrot, seulement lorsqu'on aura terminé le temps de section des parties contuses.

Ces graves accidents mis à part, nous sommes persuadés que l’application d’un lien sur un membre blessé est un élement défavorable. Cette transformation des conditions circulatoires, cette stase veineuse massive, cette dilatation des capillaires et des vaisseaux lymphatiques doit avoir une importance dans la propagation rapide de l'infection. Dans un cas rapporté ici, observation X, nous avons pratiqué une amputation sous un lien très serré mis depuis une heure et demie. Le tracé de l’incision était cependant au-dessus des lésions et des risques septiques. Malgré toutes les précautions prises, nous avons constaté l’éclosion d’une

gangrène gazeuse quipeut s'expliquer très bien par