TRAITEMENT CHIRURGICAL

Nous envisagerons successivement dans ce chapitre le traitement prophylactique et le traitement de la

fracture constituée.

Traitement prophylactique

Le malade peut être vu pour la première fois en ‘période d’accidents aigus ou en période d’ostéite chronique.

Au moment des accidents aigus, la première chose à faire sera de supprimer l’agent infectant en extrayant la dent causale. Elle a commencé à être douloureuse quelques jours avant le début des accidents. Elle est profondément cariée, souvent mobile et douloureuse à la percussion. Après l’extraction de cette dent, on pratiquera l'expression alvéolaire, qui, en faisant sourdre le pus par l’alvéole, permettra de vider la collection et ainsi d'éviter souvent l’incision. Les dents voisines qui sont très mobiles, les chicots voisins, devront également disparaître. On devra par contre

attendre pour prendre une décision au sujet des dents

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peu mobiles, susceptibles de se consolider par la suite : elles devront souvent être dévitalisées, ou si elles sont déjà mortifiées, être trépanées et soignées. L'examen radiographique sera, à ce sujet, d’une aide appréciable, s’il peut être fait sans retarder l’heure de l'intervention qui doit être rapide ; il aidera à apprécier l'extension de l’ostéite, et la situation des dents douteuses par rapport à l’os nécrosé. On peut ainsi réduire au minimum les avulsions dentaires. Il ne faudra jamais, en effet, perdre de vue l’importance de ces dents pour la fixation des prothèses de contention ou de remplacement.

On évitera autant que possible de pratiquer ces extractions sous anesthésie locale par infiltration ; à la rigueur une dent très mobile peut être enlevée après réfrigération au Kélène. Mais les procédés de choix sont l’anesthésie régionale et l’anesthésie générale.

L’anesthésie régionale à l’épine de Spix est la méthode la plus commode, surtout lorsqu'il s’agit d’extraire une prémolaire ou une molaire. Cependant, nous pensons qu'on devra préférer l’anesthésie générale lorsqu'on sera en mesure de la pratiquer, surtout quand une incision, intra ou extrabuccale sera nécessaire. C’est sous cette anesthésie que seront faites non seulement les extractions, mais encore l’incision dont

nous allons parler maintenant.

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Cette incision devra être large de plusieurs centimètres, de façon à permettre l'évacuation facile du pus. Son siège pourra être discuté. Toutes les fois qu'il n'existe pas de fistule cutanée, que les téguments ne sont pas amincis, rouges, tendus, qu'on peut atteindre la collection et la vider entièrement par voie buccale, on devra préférer l’incision interne. Au contraire, lorsque l'ostéophlegmon est sur le point de s’ouvrir à la peau, que la fistule est déjà constituée, ou qu'il s’agit d’un ostéophlegmon à évolution basilaire difficile à atteindre par la voie buccale, l’incision cutanée est nécessaire. On devra toujours faire cette large incision cutanée, d'autant plus large que la collection est plus profonde, un peu en arrière du bord inférieur du maxillaire, parallèlement à celui-ci, même si une fistule plus haute s’est déjà constituée. Cette incision basse permet, en effet, d’avoir un meilleur drainage du foyer, parce qu’elle est au point déclive alors que la fistule se forme généralement à la partie moyenne de la collection; elle permet ensuite d'explorer plus facilement la basilaire et les deux faces vestibulaire et linguale du maxillaire. Enfin la cicatrice est peu visible, cachée sous le bord inférieur du maxillaire. L'’incision intrabuccale, vestibulaire ou linguale, se drainera plus difficilement, en raison de la situation de la collection par rapport à l’ouver-

ture ; là aussi l’incision sera large, et devra être irriguée

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plusieurs fois par jour par des lavages légèrement antiseptiques.

Lorsque l’incision de la peau est faite au bistouri, le doigt ganté introduit dans la plaie ira, en décollant les tissus, à la rencontre de l’os à travers la collection à évacuer. On doit obtenir un orifice assez large pour explorer toute la zone suspecte. Une grosse curette pourra alors, sans appuyer, ramener doucement les fongosités, les fragments osseux nécrosés, et faire place nette. Il est rare qu’on puisse, dès cette première intervention, faire un ceurettage complet et arriver sur l'os sain ; l’ostéite, en effet, est en pleine évolution, ses dégâts ne sont pas encore limités, et il s’agit d’un fover actif ; les germes, d’autre part, sont virulents, et le curettage découvrirait de l’os encore sain, où se ferait l’ensemencement. Nous pensons qu’il faut manier, à cette phase, la curette avec une certaine prudence. On pourra, par contre, réséquer à la pincegouge, quelques bords osseux minces voués à une destruction prochaine et qui risquent de favoriser la rétention purulente.

L'intervention sera terminée par une détersion de la plaie et du tissu osseux à l’eau oxygénée, qui fera en même temps l’hémostase. On mettra en place un drain de caoutchouc, ou une mèche iodoformée si la plaie saigne, puis un pansement sec.

Nous pensons que les soins post-opératoires sont

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d’une importance capitale. Le malade fera, plusieurs fois par jour, des bains de bouche avec une solution faible de liqueur de Labarraque. Le drain ou la mèche sera changé tous les jours ou tous les deux jours, et la plaie sera largement irriguée, au bock, avec la même solution à laquelle on pourra ajouter au bout de quelques jours une faible quantité d’eau oxygénée. Le drainage pourra être supprimé de cinq à dix jours après l'intervention. On n'en continuera pas moins l'irrigation de la plaie, et son pansement sera changé fréquemment s’il s’agit d’une plaie cutanée.

Lorsque le malade est traité en période d’ostéite chronique, on se trouve généralement en présence d’une ou plusieurs fistules, buccales ou plus rarement cutanées ; l’os est le signe d’une suppuration abondante qui tend à s'étendre et à atteindre l’os sain : c'est cette extension qu'il faudra s’efforcer d’enrayer pour éviter la fracture.

Quand il n’y aura pas de séquestre apparent, il faudra intervenir aussi vite que possible. L’intervention se bornera à un curettage très soigneux. Si le séquestre est en voie de formation, on attendra pour l'enlever qu'il soit mobile; on s’en assurera par le stylet mousse et la radio. Il est certain cependant qu'il faut se garder, sous prétexte d'attendre la mobilisation du séquestre, de laisser l’ostéite évoluer. La

plaie sera baignée fréquemment, et on injectera, à

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d'aide d’une poire ou d’un bock une solution faible de liqueur de Labarraque dans. la fistule. On pourra faire quelques injections de vaccin, et quelques séances d’ozone.

L'intervention sera pratiquée sous anesthésie générale ou régionale, selon la situation et l’extension de J’ostéite. Sauf le cas de fistule cutanée, on devra toujours préférer l’incision intrabuccale, surtout vestibulaire. Elle donne en général une vue assez large sur le foyer, à condition d’avoir une longueur suffisante. Après avoir cueilli le séquestre et les petites esquilles, on fera un curettage soigneux, mais cependant limité, en ne dépassant pas les limites de l'os sain, qui crie sous la curette. Après détersion de la plaie à l’eau oxygénée, et tamponnement au chlorure de zinc, on terminera l'intervention par un méchage iodoformé isolé du milieu buccal à l’aide de glycérine iodée et de vaseline. Cette mèche sera changée tous les deux ou trois jours et supprimée au bout d’une dizaine de jours, lorsqu'on aura constaté au fond de la plaie une ébauche de bourgeonnement.

Parfois cependant, ce traitement prophylactique échoue, soit que l’ostéite soit déjà trop étendue, soit que les germes soient très virulents ou le terrain réceptif. La fracture se constitue malgré tout à l’occasion d’un traumatisme insignifiant, le plus souvent d’un

mouvement de mastication.