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insister sur la tranquillité que donne à l'opérateur l'emploi des préanesthésiques, en injections souscutanées comme le « Sédol » ou la « Duna-13 », ou mieux, en injections intra-veineuses, à action plus rapide, comme la « Flébafine » ou le « Scophédal » : le malade sera beaucoup plus calme et aucun mouvement intempestif ne viendra gêner l'acte opératoire s’il est fait sous anesthésie régionale.

L'incision cutanée sera pratiquée suivant les indications que nous avons déjà données, un peu en arrière du bord inférieur du maxillaire. Si on a préféré la voie endobuccale, on incisera au fond du cul-de-sac, le plus près possible du maxillaire.

On décollera ensuite au doigt, on dénudera la portion osseuse douteuse. Souvent on sent, sous la pulpe du doigt qui explore, le séquestre mobile, et on peut le saisir avec une pince à griffes. Parfois, d’ailleurs, on a des surprises : ou bien le séquestre s'étend très à distance sur une des tables, ou bien, à côté du séquestre déjà repéré par la radio, on trouve d’autres séquestres n’affectant pas toute l'épaisseur du maxillaire, et qu'il faut savoir rechercher attentivement à distance. Quelquefois, même, on pourra tomber sur

deux tables osseuses saines et ce n’est qu’en écartant

les deux fragments qu’on trouvera le séquestre souvent

difficile à énucléer. C’est pour ces raisons qu'il faudra

décoller largement sur toute la portion d'os suspecte,

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et s’assurer sur toutes les faces de l’os qu’un séquestre n’a pu passer inaperçu.

Le séquestre enlevé, on fera un curettage soigneux avec des curettes de grandeur convenable, de façon à aller fouiller dans tous les recoins ; ce curettage devra cependant être limité, économique, de façon à éviter toute perte de substance inutile qui pourrait nuire à la consolidation ultérieure. On raménera d’abord des fongosités, puis de l’os ramolli et on tombera enfin sur l’os sain, dur, criant sous la curette ; ce cri de l'os sain, si spécial à l'oreille, est le signe qu’on peut s’arrèter ; il faut l'entendre pour être sûr de ne pas laisser d'os mort ; il faut l'entendre sur toute la surface de l'os, il faut fouiller les anfractuosités osseuses, non à l’aveuglette, mais autant que possible sous le contrôle de la vue avec des curettes droites et courbes, en épongeant soigneusement. Nous pensons utile d’attirer l'attention sur un point important sur lequel le Docteur Gérard Maurel à déjà insisté à plusieurs reprises : c’est la nécessité, dans ce curettage, de respecter le périoste et si possible, la corticale externe. Le périoste est, en effet, peu affecté par la nécrose, et c'est lui qui régénérera le tissu osseux et activera la consolidation. Ainsi dans l’observation n° 3, le malade a fait une séquestration massive de toute une branche montante, du condyle et de l’angle du maxillaire ;

grâce à la conservation du périoste, la régénération

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osseuse à pu être complète el sans aucune altération leforme,

On pourra terminer le curettage en abattant à la pince-gouge les épines osseuses acérées et minces qui bordent souvent la surface nettovée.

Enfin, on détergera la plaie à l’eau oxygénée et on fera un attouchement de toute la surface osseuse au chlorure de zinc au dixième, en évitant de mettre cette solution au contact des parties molles. On tassera dans la plaie, au contact de l'os, le plus profondément possible dans la cavité osseuse, une mèche iodoformée de largeur convenable, et on appliquera un pansement sec. Lorsqu'il y a deux incisions l’une extra, l’autre intrabuccale, on utilisera deux mèches ; enfin, chaque fois qu'il Y aura une mèche dans la bouche, elle sera isolée du milieu buccal par un peu de glycérine 1odée et une légère couche de vaseline bien étalée qu'on saupoudrera d’une poudre isolante telle que la poudre de Iycopode.

La mèche sera changée tous les deux jours d’abord, puis tous les trois jours; on la tassera de moins en moins et elle pourra être supprimée rapidement. On se bornera alors à renouveler le pansement sec, sous lequel se poursuivra la cicatrisation. Un grand lavage sera fait à chaque changement de mêche, et le malade baignera doucement sa bouche plusieurs fois par jour

avec une solution tiède faiblement antiseptique.

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Bien souvent, cette première intervention n’est pas suffisante : la suppuration ne se tarit pas complètement, l’ostéite continue à s'étendre; un nouveau séquestre se forme, et on devra intervenir de nouveau pour l’extraire et curetter le foyer. Il s’agira cependant

le plus souvent, d’une intervention plus limitée.

TRAITEMENT PROTHÉTIQUE

Le traitement prothétique, que nous allons maintenant étudier, a pour but essentiel, la contention de la fracture pour permettre la consolidation en bonne position. De plus, limmobilisation des deux fragments présente un intérêt certain pour la guérison de l’ostéite et on aura avantage à la réaliser le plus tôt possible. Enfin, ce traitement pourra, dans certains cas, être préventif et empêcher par une immobilisation précoce, la fracture imminente.

La prise d’empreinte devra être effectuée le plus tôt possible, même pendant la période aiguë, si l’état du malade le permet: l'idéal, lorsque l’état du maxillaire a pu la faire prévoir, est de prendre l'empreinte avant la fracture au moment où l’ostéite s'étendant risque d’envahir toute l'épaisseur de l’os. On a alors l'immense avantage d’avoir, dans son intégrité, l’arcade dentaire sans déplacement, avec un articulé correct. D'autre part, l’empreinte étant prise précocément, on pourra fixer rapidement l'appareil de contention. La prise d’empreinte au plâtre se fera

suivant la méthode classique ; cependant, il y aura

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intérêt à laisser le plâtre durcir complètement puis à préparer à l’aide d’une petite cisaille, les endroits où on voudra obtenir les cassures ; celles-ci seront alors produites sans effort, sans manœuvres de force, c’est un point important lorsque le maxillaire est fracturé ou seulement fragile.

Il va sans dire que cette prise d’empreinte aura été précédée du détartrage et de l'extraction des chicots et des dents trop mobiles dont nous avons déjà parlé tout aul'heure; cette -misetenmetat sommaiensera complétée dans les jours suivants, et c’est dans une bouche parfaitement propre que devra être posé l'appareil; il est en effet absolument nécessaire qu'aucun accident dentaire ne se produise sous l’appareil une fois scellé en bouche, car on serait alors obligé d'interrompre la contention et on risquerait de perdre le bénéfice de l’immobilisation antérieure.

La date de la mise en place de l’appareil est très variable. Dans l'observation n° 2, elle a été faite quatre jours avant l'opération; dans l'observation n° 1, dix Jours près. Dans l’observation n° 5, c’est immédiatement avant l'opération, dans l’observation n° 4, immédiatement après, que l’appareil a été fixé. C'est, le plus souvent, un cas d'espèce et on appréciera la gène que pourra provoquer pour l’acte opératoire ou pour les lavages post-opératoires le moyen de

contention choisi. Cependant, en général, nous pensons

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qu'il y a grand avantage à fixer cette prothèse le plus tôt possible ; l’immobilisation, en effet, soulage immédiatement le malade pour qui le moindre mouvement était douloureux ; dans bien des cas, sauf naturellement si la bouche avait été bloquée, elle lui permet de reprendre une alimentation plus facile.

Les appareils de prothèse employés sont nombreux ; chacun, d’ailleurs, suivant son utilisation et les indications particulières de chaque malade, pourra être modifié. Dans la description de ces différents appareils, nous commencerons par dire un mot des appareils provisoires qui pourront parfois être utiles au début de la fracture en attendant l'appareil définitif. Nous pensons cependant que, s'ils sont très utiles dans le traitement des fractures traumatiques, ils perdent ici, du fait de la perte de substance, une grande partie de leur intérêt ; par ailleurs, leur mise en place, avec le grand nombre de ligatures qu’elle comporte sur un maxillaire fracturé, entraîne pour le malade une douleur qui n’est pas en rapport avec leur efficacité dans le cas présent et avec la brièveté de leur emploi. Cependant, on pourra les utiliser à titre préventif, pour maintenir en attendant l'appareil définitif, un maxillaire sur le point de se fracturer.

On pourra utiliser des appareils dérivés de l’appareil d’orthodontie du type Angle, constitué par deux bagues d’ancrage sur les molaires, réunies par un

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bandeau vestibulaire auquel seront fixées, par des ligatures en fil de laiton, toutes les dents intermédiaires ou encore des ligatures de fil de laiton, comme la ligature en échelle de Ponroy. Citons enfin la mise en bouche bloquée, réalisée en solidarisant par des ligatures de fil de laiton deux bandeaux vestibulaires de demi-jonc résistant, fixés l’un à l’arcade supérieure, l’autre à l’arcade inférieure, sur un nombre considérable de dents.

Les appareils de contention définitifs retiendront particulièrement notre attention. Notre expérience porte surtout su la gouttière métallique, dont nous avons eu l’occasion de voir de nombreuses applications. Nous examinerons successivement le traitement prothétique des fractures symphysaires et parasymphysaires, des fractures latérales, des fractures

rétrodentaires, enfin des fractures chez des édentés.

Dans les fractures symphysaires et parasymphysaires, lorsqu'il reste sur chaque fragment un point d'appui dentaire, suffisamment solide, le problème sera différent selon qu’on aura, ou non, pu prendre l'empreinte avant la fracture.

Lorsque l'empreinte aura été prise sur une arcade intacte, même lorsqu’au moment de la fixation, la perte de substance et le déplacement sont notables, la

gouttière sera faite d’une seule pièce si le déplace-

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ment, qui date de quelques jours seulement, peut être réduit sans effort à la main. Ces gouttières peuvent être fabriquées soit en vulcanite, soit de préférence, en métal; on utilisera soit l’argent, soit des alliages dont le plus employé est le métal Victoria. Ces gouttières, placées sur les faces vestibulaires et linguale de l’arcade dentaire, et atteignant en arrière les faces distales des dents les plus postérieures, seront renforcées par des lamelles interdentaires, soit au niveau d'une dent absente, soit dans les espaces interdentaires ; surtout, elles laisseront à découvert la totalité des faces triturantes, condition absolue d’un articulé correct. Lorsque les dents restantes sur chaque fragment seront nombreuses et solides, une seule gouttière, celle du maxillaire inférieur, suffira à l’immobilisation. La gouttière, après essayage en bouche, est scellée au ciment et consolidée avant la prise de celui-ci par de petites vis interdentaires, enfoncées progressivement entre les gencives et le point de contact sans jamais forcer. Deux vis sur chaque fragment seront, en général suffisantes ; les trous filetés seront pratiqués dans l'appareil en raison de la disposition des dents, après essayage en bouche. C’est ainsi qu’a été appareillé le malade de notre observation n° 1. Il a été aussitôt soulagé, et a pu mieux s’alimenter. Nous devons cependant signaler que ces gouttières, si elles permet-

tent une mastication sommaire, sont, par ce fait même,