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gouttière pour chaque fragment, réunis sur la face vestibulaire par une clavette horizontale, sur la face hnguale par une clavette en U à branches verticales ; cet appareil comporte en outre un vérin vestibulaire permettant la réduction progressive de la fracture. Lorsque le déplacement est complexe, on peut munir chacune des demi-gouttières de crochets sur lesquels on pourra exercer des tractions élastiques, en prenant point d'appui sur une gouttière du haut. On obtiendra alors un résultat plus rapide. Les clavettes seront placées lorsque la réduction sera obtenue, et les ligatures élastiques pourront être remplacées par du fil de laiton. De nombreuses techniques pourront d’ailleurs être utilisées suivant chaque cas, et le type de l’appareil choisi dépendra essentiellement du déplacement. On peut aussi citer l'appareil de Francis Jean, constitué par deux gouttières scellées et écartées progressivement par un vérin : il est destiné à réduire le déplacement en V qui se produit dans les fractures avec grosse perte de substance. | Dans les fractures latérales, on se trouve en présence d’un gros et d’un petit fragment ; lorsque le déplacement est nul, ou facilement réductible, la gouttière monomaxillaire pourra être utilisée ; cependant, lorsque l’empreinte n’a pu être prise avant la fracture, on aura souvent du mal à reconstituer sur le plâtre

l’articulé normal, car le fragment postérieur peut ne

supporter qu'un petit nombre de dents. Lorsque la réduction est difficile, on la fera progressivement, à l’aide des mêmes appareils que ceux des fractures symphysaires, mais en utilisant plus souvent l’ancrage bimaxillaire. En raison du petit nombre de dents portées par le petit fragment postérieur, on aura toujours intérêt à mettre le malade en bouche bloquée.

Dans les fractures rétrodentaires, où le fragment postérieur est édenté, l’immobilisation est beaucoup plus difficile. Parfois, lorsque le déplacement est nul, une simple fronde sous-mentonnière, en tissu élastique ou en bande Velpeau pourra suffire. La plupart du temps, on devra réaliser la mise en bouche bloquée. La réunion des deux gouttières pourra se faire, comme nous l’avons déjà dit, par des ligatures élastiques pour obtenir la réduction, puis, celle-ci faite, par des ligatures métalliques. Mais on pourra utiliser également le loquet, composé de trois tubes rectangulaires, lorsque la fracture est réduite, les trois tubes se trouvent en face les uns des autres, et la tige du loquet y rentre pour les fixer ; l'intérêt de l’appareil à loquet est de permettre la suppression et le rétablissement immédiat de la bouche bloquée, pour pouvoir mieux surveiller, par exemple, une fistule située sur la face linguale du maxillaire, ou pour faciliter l'hygiène buccale. Dans les fractures avec déplacement, les

tractions élastiques exercées ne permettront de ré-

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duire que le fragment antérieur ; le fragment postérieur, lorsqu'il est peu déplacé, pourra être laissé à lui-même. C'est le cas des fractures à perte de substance peu importante ; si le déplacement est notable et pourrait par la suite laisser une déformation appréclable, ce fragment sera ramené en position correcte, en bas et en arrière, en adjoignant à la gouttière inférieure le dispositif décrit par Herpin et Duguet sous le nom d'appareil à volet ; cet appareil est constitué par une petite gouttière en forme de selle appuyant sur le fragment postérieur et le repoussant lentement en arrière à l’aide de vérins.

Nous dirons enfin un mot des fractures chez les édentés. Il s’agit en général d’une ostéite provoquée par un vieux chicot suppurant sous un appareil en vulcanite, d’une racine incluse, ou d’un malade chez qui les extractions pratiquées au cours du traitement ont laissé un maxillaire édenté. Dans ce cas, en l’absence d’articulé, la position des fragments sera difficile à retrouver, et on ne disposera d'aucun point d'attache pour la contention. On pourra alors utiliser le casque cranio-facial comprenant, d’une part, un casque complet et une mentonnière réglable, d'autre part, un appareil de prothèse en vulcanite rattachée au casque par deux tiges métalliques. C’est un appareil compliqué, de construction et de réglage difficiles,

mais l’immobilisation à la fois externe et interne

ÉAIPOSES

ainsi réalisée est excellente ; on peut d’ailleurs utiliser, pour retrouver l’articulé, l'appareil de prothèse mobile porté antérieurement par le malade.

La consolidation des fractures pathologiques est en général longue. Elle a été constatée chez nos malades entre 3 mois et 4 mois et demi après la fracture. Dans l’observation n° 3 cependant, elle a pu être constatée 90 jours après la fracture, malgré la perte de substance

importante.