RAPPEL CLINIQUE
Il nous a paru intéressant de rappeler succinctement au début de cette étude les caractères cliniques et étiologiques des fractures pathologiques.
L’étiologie n’a, la plupart du temps, rien de spécial : il s’agit le plus souvent d’une complication d’une gangrène pulpaire, un accident phlegmoneux par exemple. Il peut s'agir plus rarement d’une complication pyorrhéique, d’une complication d’un accident d’éruption dentaire, notamment de la dent de sagesse, enfin exceptionnellement d’une complication suppurée d’un kyste paradentaire. Dans tous les cas, dominés par la fréquence des complications de la gangrène pulpaire, le résultat est le même : l’ostéite nécrosante.
Il n’y a pas dans ces affections de germes spécialisés ; on y trouve essentiellement le streptocoque, le staphylocoque, et à titre accessoire des microbes anaérobies, l'association fuso-spirillaire, ou seulement des bacilles fusiformes. La plupart du temps d’ailleurs, ces germes sont associés : c’est une affection polymicrobienne dans laquelle on retrouve tous les sapro-
phytes habituels de la cavité buccale.
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Les accidents d'ostéite peuvent être aigus ou évoluer d’une façon traînante : le tableau de l’ostéomyélite se constitue plus ou moins rapidement, et à la période d'état, le pus se faït jour par des fistules, dans la cavité buccale ou à la peau. On peut explorer ces fistules, souvent multiples, au stylet mousse, et on tombe sur de l’os dénudé, mort, et sec, ainsi que sur des fongosités, qui empêchent parfois d’avoir le contact osseux. Ces trajets fistuleux deviennent permanents, et suppurent d’une facon chronique. Les dents, au niveau du foyer, baignent dans le pus, sont mobiles et douloureuses à la percussion. Les accidents aigus du début sont à ce moment calmés, la fièvre et la douleur ont diminué, et on voit souvent apparaître le signe de Vincent, l’anesthésie de la région mentonnière par lésion du nerf dentaire inférieur.
Cette ostéite chronique peut persister longtemps ; elle s'étend silencieusement aux régions voisines et finit par retentir à la longue sur l’état général. Elle est susceptible de présenter des poussées aiguës. En l'absence de tout traitement, on assiste bientôt à la formation du séquestre, et à sa mobilisation qu'on peut constater en explorant à la sonde mousse. Son élimination est lente, et se fait par la fistule, après une suppuration plus ou moins longue. Souvent, il s’enclave dans le tissu osseux néoformé autour de lui, et entre-
tient la suppuration.
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La fracture pathologique survient plus ou moins précocément, sur ce maxillaire partiellement rongé par l’ostéite, à l’occasion d’un traumatisme souvent insignifiant, au cours de la mastication par exemple ; l’action de l’ouvre-bouche au cours de l'intervention peut en être la cause.
Le diagnostic de cette fracture peut être difficile surtout au début, lorsqu'elle est engrenée, et on devra, saisissant chaque fragment entre le pouce et l’index, essayer de les écarter l’un de l’autre, comme s’il existait une charnière dans la région basilaire, suivant la manœuvre indiquée par le Docteur Gérard Maurel : on voit alors les dents bordant le trait de fracture s’écarter de quelques millimètres. Le plus souvent la fracture est évidente : l’articulé est détruit, le menton est dévié à l’ouverture de la bouche ; lorsque la perte de substance, qui apparente ces fractures aux fractures balistiques, est importante, la déformation de la mandibule saute aux yeux ; le déplacement se fait de telle façon que les fragments se rapprochent ; la mâchoire aura tendance à se mettre en V dans les fractures symphysaires et parasymphysaires ; 11 y aura une asymétrie faciale prononcée dans les fractures latérales, avec croisement des arcades dentaires en général dans la région canine, et déplacement en haut et en avant du petit fragment postérieur.
Le diagnostic, en général ne se pose pas avec les
