CHAPITRE PREMIER

Historique.

Bien que ce premier chapitre soit consacré à l’historique de la question, nous ne nous arrêterons pas à décrire les théories émises pour tenter d'expliquer ces malformations.

Nous ne citerons aussi que pour mémoire les nombreuses classifications qu’on a données, presque aussi nombreuses que les auteurs qui se sont occupés de la question, et quise sont placés à divers points de vue, anatomique (Trélat), embryologique (Jeannel), ou clinique (Gurling, Holmes, Bockaï). Nous plaçant uniquement au point de vue thérapeutique, nous allons exposer brièvement les divers procédés opératoires mis en pratique jusqu’à nos jours.

Quelle conduite tenir en présence d’un enfant présentant une malformation ano-rectale. La nécessité d’évacuer le méconium pour éviter les accidents d’occlusion intestinale faisait une loi pour le praticien de pénétrer

rapidement dans l’ampoule pour donner passage aux matières. Mais là ne se bornait pas son intervention, et, une fois l’orifice formé, il fallait le maintenir béant pour qu'il pût remplir les fonctions d’un anus naturel. Nous nous trouvons donc là en présence de deux indications bien déterminées; la première, ouvrir une issue aux matières fécales; la deuxième rétablir pour le reste de l'existence un anus qui puisse bien fonctionner. Quelle condition doit présenter un tel anus ? Il conviendra de lui donner des dimensions et une contractilité qui permette de laisser sortir sans effort les matières dans la défécation, de les retenir en dehors d'elle. Un anus, quel qu’il soit, doit en effet présenter deux qualités :

1° Être facilement perméable aux matières quelles que soient leurs qualités physiques ;

2 Etre fermé hermétiquement en dehors de la défécation.

À cela nous pourrions ajouter qu’il soit non douloureux, placé dans endroit le plus propice, et, enfin, qu’il conserve ses qualités sans jamais en perdre aucune.

Deux ordres d'opérations répondent à ces indications : d’une part, les ponctions par le trocart ou le bistouri, c'est-à-dire, la perforation de l’ampoule contenant les matières ; d’autre part, la restauration de l'anus ou protoplastie des Allemands qui se préoccupe, outre l’évacuation du méconium, de donner un bon anus fonctionnel. Malheureusement, avant que les divers opérateurs puissent disposer des merveilleuses ressources de l’antisepsie, les résultats n’étaient pas bien brillants ; si le petit malade ne mourait pas des suites de son occlusion intestinale, il succombait souvent à des accidents d’infil-

tration, à la péritonite, à l’infection purulente, et ces insuccès bornaient en quelque sorte l’audace des chirurgiens qui redoutaient par-dessus tout d'ouvrir la cavité péritonéale. Malgré cela, certains de leurs procédés sont encore utilisés quoique bien modifiés et nous allons les passer en revue.

Pour cela, nous adopterons la classification donnée par M. le D' Durand !, dans sa publication sur ce sujet. Nous admettrons donc une division thérapeutique des malformations en deux groupes :

Le premier comprenant : 1° les rétrécissements ; 2° Les imperforations.

Le deuxième comprenant les abouchements anormaux et pouvant aussi se diviser en deux classes : 1° les abouchements cutanés ; 2° les abouchements viscéraux.

Il est bien évident que, pour chacun de ces genres de malformations, la double indication que nous avons montrée, livrer passage au méconium et rétablir un orifice naturel comporte des procédés différents.

Nous ne ferons qu’effleurer en passant le traitement des rétrécissements, le procédé opératoire est, en effet, tout indiqué et ne rentre que très peu dans notre sujet, car il n’est pas ici question du péritoine. Les opérateurs se contentaient ou bien de dilater l’orifice avec des bougies, des tiges de laminaires, des divulseurs, ou bien faisaient une incision préalable et dilataient ensuite. C’est là un traitement long, douloureux et présentant même des dangers d’inflammation. D’autres, considérant l’anus comme imperforé, pratiquaient une véritable proctoplastie

1 Durand, Gaz. Hôpitaux, 1894.

no en suturant à la peau une portion saine du rectum préalablement abaissé.

En ce qui concerne les imperforations anales les procédés sont encore plus nombreux. Il faut en effet distinguer les cas où l’ampoule est saillante au périnée et facilement sentie, et les cas où l’anus étant imperforé ou simplement ébauché, l’'ampoule se trouve à une certaine distance au-dessus. Dans les premiers la ponction et la restauration sont faciles; dans les seconds, il faut se livrer à la recherche de l’'ampoule. Comme elle est souvent très pénible, il faut trouver un champ opératoire commode et une incision assez longue pour pouvoir pénétrer suffisamment profond. Cette pénétration rencontre deux obstacles : l’exiguité du détroit inférieur du bassin et la distance qui dans certains cas sépare le périnée de l’ampoule. Pour résoudre ces deux ordres de difficultés, un certain nombre de moyens ont été proposés.