I. AGRANDISSEMENT DU CHAMP OPÉRATOIRE

M. Verneuil { a proposé, dès 1857, un moyen d’agrandir la voie périnéale et, par conséquent, d’en rendre plus nombreuses les indications. Il incise méthodiquement le périnée, puis, parvenu sur le coccyx, il en résèque environ À centimètre, après en avoir détaché avec soin les organes qui s’y insérent,

Par ce moyen, l'opération est reportée plus près du sacrum, dont on suit mieux la concavité, plus loin du péritoine, dont on doit, autant que possible, éviter Ja blessure, croyait Verneuil. Cette résection permet encore

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SRE d'avoir plus de jour latéralement, les ischions gênent moins que précédemment.

M. Verneuil a longuement insisté sur les avantages de cette résection : « Alors même, dit-il, qu’elle n’est pas absolument indispensable, elle abrège et facilite singuliérement l'opération; aussi y ai-je eu recours parce que je craignais d'atteindre le cul-de-sac péritonéal, parce que, les recherches se prolongeant et une hémorragie en nappe menaçant d’épuiser l’enfant, je voulais hâter la manœuvre, parce que j'étais allé du côté de la vessie et du péritoine, aussi loin que la prudence le permettait. |

« Dans tous les cas, l'agrandissement du champ opératoire a tellement facilité la manœuvre, qu'il m’a toujours été possible, aussitôt le coccyx excisé, de trouver l'intestin en quelques minutes, alors que je le cherchais auparavant depuis un quart d'heure au moins ; laps de temps qui ne paraîtra pas énorme à quiconque s’est trouvé dans la nécessité de faire cette délicate opération. »

La mutilation ainsi faite ne semble pas avoir d’inconvénients. Elle ne porte que sur un petit prolongement cartilagineux qui n’a pas grande importance fonctionnelle. Elle n’est pas dangereuse, et c’est sans raison, croyons-nous, que Depaul f la croit plus grave qu’une ponction avec un trocart explorateur.

Les résultats publiés par l’auteur sont fort encoura geants.

Résection du sacrum. — Les Allemands ont exagéré cette tendance à la résection. Ils ont (Bardenheuer,

! Depaul, Bull. de la Soc. de chir., 1862, p. 172

Kraske) appliqué, à la cure des imperforations, la résection d’une portion plus ou moins considérable du sacrum et on a fait, dans cette voie, d'énormes délabrements. On est un peu revenu de l’enthousiasme que provoqua cette nouvelle voie, lors de son apparition. Les sacrifices qu’on fait sont, la plupart du temps, trop considérables et les avantages qu'on obtient peuvent se payer moins cher en suivant d’autres méthodes.

Méthode de M. Vincent. — Au lieu de reséquer le coccyx et le sacrum, M. Vincent, ne voulant pas supprimer lobstacle, le contourne. Il prolonge son incision périnéale médiane sur l’un des côtés, remontant ainsi le long du bord du sacrum. En agissant prudemment, en réclinant les organes sans les couper, il respecte tous les cordons vasculaires et surtout nerveux, et, en même temps, ne compromet nullement l’ossature pelvienne. M. Vincent avance que son procédé permet d'atteindre le rectum quand il est situé à 3 ou même 5 centimètres au dessus du périnée. Si l’on veut bien se reporter aux données de son éleve, M. Maitre, plaçant le promontoire à 9 ou 6 centimètres au maximum au-dessus du COCCyX, ou à celles de Bodenhamer, réduisant cette longueur à 3 centimétres chez les enfants atteints de malformations, on voit que le procédé convient à la plupart des cas opérables par le périnée.

Il. POUR TROUVER L’AMPOULE QUAND ELLE EST TRÈS ÉLEVÉE, ON A :

Laparotomie préliminaire. — Quand on ne peut trouver le rectum par le périnée, il est possible de l’attein-

Er -—

dre par laparotomie et, après l’avoir mobilisé, de l’amener à la région anale et de l'y fixer suivant les données ordinaires. Cette méthode, préconisée en 1880, par Macleod, vient d’être reprise par M. P. Delagenière ?, qui l'a rendue systématique et a proposé de la faire d’emblée dès qu’on pensait être en face d’un cas où la recherche périnéale : serait pénible. Macleod, au contraire, la considérait comme une wltima ratio, de sorte que, si lopération est la même, la donnée thérapeutique est Loin d’être identique.

Ouverture ducul-de-sac péritonéal. — Stromeyer, Leisrinck avaient déjà proposé d'ouvrir le cul-de-sac péritonéal qui s’étend en avant et parfois au-dessous du bout rectal aveugle, comme nous le verrons dans le chapitre suivant. M. Fochier s’est fait de nouveau le promoteur de cette méthode qui nous parait destinée à donner, entre les mains de chirurgiens hardis et sûrs de leur asepsie, les meilleurs résultats.

Historique général.

En face de la nécessité d’évacuer le méconium la première idée était de percer la paroi qui s’opposait à l’écoulement des matières. Certains opérateurs considérant l’ampoule rectale comme une simple collection à évacuer plongeaient un trocart à l’endroit où elle était le mieux

1 Macleod, Brit. med. Journ.,t, II, 1860, ? P. Delagénière. Congr. franc. de chir., 1893, et Arch. prov. de chir., juillet 1894.

sentie. D’autres, comme Paul d'Egine se servaient d’un bistouri : on introduisait ensuite une sonde dans l’orifice pour le dilater. Ce procédé à été employé par d’illustres opérateurs. Guillon'. Malgaigne, Velpeau, et il donnait même quelques réussites, puisque Breschet ? accusait une douzaine de succès. Il était facilement applicable aux cas où l’ampoule était très superficielle.

Néanmoins, c’est là une intervention aveugle et en dehors des cas où l’ampoule est bien sentie, on pouvait pénétrer dans le péritoine et infecter le malade, sans parler des infiltrations qui pouvaient se faire au niveau de la plaie dépourvue de muqueuse. De plus, les deux faces du trajet par suite précisément de l’absence de muqueuse pouvaient se cicatriser et on cite des cas (South) où il fallut intervenir plusieurs fois.

Petit® incisait à une certaine profondeur, puis, avec un trocart allait à la recherche de l'ampoule et la vidait : il n'est pas besoin d’insister sur les inconvénients de sa méthode. On songea alors à ouvrir largement le périnée et par la plaie ainsi faite à tirer sur la muqueuse et à la suturer aux bords de la plaie. C'était là un progrès considérable, une véritable proctoplastie. Avant d'aborder ce procédé opératoire, nous allons jeter un coup d’œil sur la façon d'intervenir de Goyraud dans les cas qu'il a eu à opérer.

Pour Goyraud “il y a trois variétés de malformations

* Guilion, Soc, méd. de la Sarthe, 1847.

* Breschet, Acad, de méd., 1884,

* Petit, Mém. de l'Acad. de chir., t, 1, 4 Goyrand, Ann. de chir., 1856.

So.