OR TRES

avec autant de modes d'intervention. Dans le premier cas, en introduisant le doigt dans l’orifice, on sent l’ampoule qui se tend quand l'enfant fait des efforts, on a la sensation d’une saillie nulle fluctuante; il est alors évident; que le rectum est formé par une cloison membraneuse. Il conseille alors d’inciser cette cloison en plusieurs sens et le plus largement'possible, en exciser les lambeaux et dilater par des mèches ou l’introduction journalière dudoigt,

Dans la seconde variété, il ne s’agit pas d’une simple cloison, il y à absence d’anus et ouverture dans une cavité naturelle. Dans la troisième variété, il faut d’abord savoir si le rectum est bien développé et situé dans un bassin normal ; ou s’il est imparfait et logé dans une cavité pelvienne rétrécie ; ou bien s’il y a abouchement de l’intestin avec les voies urinaires. Au point de vue opératoire, il ne sépare pas ces deux variétés et se contente de distinguer trois cas : 1° Il n’y a pas d’anus, mais le rectum distendu soulève le périnée ; on doit alors ouvrir le rectum à la région ano-périnéale; 2° la maigreur du sujet, le défaut de développement du bassin, la dépression anopérinéale font présumer que le rectum est incomplètement développé. Goyraud fait alors un anus de Littre, mais il avoue que, dans ce cas, il vaut mieux faire une opération ano-périnéale ; 3° si l’on peut diagnostiquer l’absence d’intestin ou son remplacement par un cordon fibreux, il faut se décider de suite à un anus artificiel par la méthode de Lattre ou Callisen.

Voilà comment, il considère le résultat de l’intervention dans ces différents cas.

La première opération qui consiste dans l’agrandissement de l’ouverture normale quand l’intestin s’ouvre au

périnée, au scrotum ou à la commissure postérieure de la vulve sera couronnée de succès. Il en sera de même de l'opération destinée à remédier à l’occlusion de l'intestin par une simple cloison membraneuse.

Les chances de succès deviennent moins grandes quand, l’anus manquant, le rectum distendu arrive sur le plancher du bassin qu’il soulève. IL con$eille alors de réunir les bords de l'intestin à la peau. Il faut encore moins compter sur le succès quand le bassin est étroit et le rectum peu développé. Enfin, l’absence de rectum ou la transformation fibreuse d’une partie de cet organe rendent presque impossible la réussite de l'opération pratiquée à la région ano-périnéale,

Nous nous permettrons d’insister sur cette dernière catégorie, car elle présente une grande analogie avec le cas qu'a eu à opérer M. Fochier.

Proctoplastie.

Nous allons maintenant faire rapidement l’historique de la proctoplastie et des diverses modifications qui lui ont êté apportées. Gette méthode mérite de nous arrêter, car elle répond à la double indication que nous avons donnée, évacuation du rectum et rétablissement fonctionnel de l'anus. Gette opération fut proposée par Diffenbach en 1822, et exécutée par Amussat en 1835. L’incision eut plusieurs formes : d'abord en T avec Amussat !, puis cruciale avec Giraldèset Trelat, enfin circulaire avec Nélaton. On recher-

* Amussat, Lyon méd,, 1895.

chait ensuite l’ampoule et après l'avoir détachée doucement de ses adhérences, on la vidait et on la fixait à la peau. Vincent ! rejette cette méthode à cause des infiltrations phlegmoneuses et du rétrécissement consécutif de la plaie, Nous trouvons, dans la thèse de son élève Maitre, une longue et minutieuse description de son procédé, Il recherche l’ampoule rectale le plus près possible du sacrum et conduit son incision sur le bord du coccyx puis après avoir trouvé le rectum il le détache sur une assez grande longueur de façon à l’attirer facilement, mais sans l'ouvrir. Puis il enlève une petite quantité de peau au niveau de l’anus, de facon à obtenir un orifice oval, et il suture le rectum circulairement à la surface cruentée. C’est à ce moment qu'il ouvre l’ampoule et laisse écouler le méconium. Après avoir fait un nettoyage minutieux de la région, il suture à la peau les bords de la muqueuse. Il a ainsi deux plans de sutures.

Anders ? fait une incision plus ou moins longue allant soit du milieu du périnée jusqu'à la pointe du coccyx, soit de la racine du scrotum ou de la commissure postérieure de la vulve jusqu’au delà de la pointe du coccyx. Il récline le coccyx, puis en se tenant dans l’excavation du sacrum, il pénètre prudemment en s’aidant de petits coups de bistouri jusqu’à ce qu’il rencontre l’ampoule rectale. Il ajoute même qu’il faut aller jusqu’à perforer le péritoine si c’est nécessaire. Stromeyer® et Leisrinck* avaient déjà conseillé d'ouvrir la cavité de Douglas. Quand Pextrémité borgne de

1 Vincent, Zyon méd., 1887.

? Anders, Arch. de Eangenbeck, 1893,

3 Stromeyer, Handb. f, Chir.,t. II.

4 Leisrinck, Deutsch, Zeits, f, Chir., 1872,

l'intestin a été découverte, il faut la détacher de son entourage. Quand elle se trouvait trop haut placée, Esmarch ‘la vidait d’un coup de trocart, mais le méconium souillait la plaie. D’après M. Vincent on peut cependant l’atteindre jusqu’à 5 centimètres au-dessus du périnée. Puis on attire le rectum et on fixe les bords de l'ouverture qui lui est faite à la peau par de nombreux points de suture. Dans certains cas d’atrésie du rectum et de lanus avec rétrécissement antéro-postérieur du bassin, il est très difficile d'arriver jusqu’à l'extrémité fermée de l'intestin, Anders revient alors sur la nécessité d’ouvrir le cul-de-sac de la cavité péritonéale, afin de libérer l’ampoule intestinale et de l’attirer en bas. Quand on ne peut réussir à l’y amener, Maitre conseille de prolonger l’incision périnéale et de faire un anus sur les côtés du sacrum.

Pour apprécier les résultats de cette opération Anders donne une statistique où sur 44 opérés, il y a 31 succès et 13 morts.

Colotomie.

Il est des cas cependant où ces divers procédés ne peuvent être 2mployés: dans les cas surtout où l’ampoule rectale ne pouvait être trouvée, on avait recours à la colotomie. C’estlaune bien ancienne opération, puisque Anders sur la foi de Cœlius Aurelianus cite Protagoras de Chos comme layant faite vers l’an 360 av. J.-C. C’est surtout de Littre qu’elletire la notariété. Get opérateur pratiquait l'anus contre nature dans la région de l’aine. M. de Saint-

1 Esmarch, Pitha-Billroth, 1872.

TT

Germain ! trouve que c’est une opération pire que la mort. Gependant nous trouvons cité dans la thèse de Laguaite ? le cas d’une malade, qui pouvait remplir ses devoirs mondains et avait été demandée en mariage. Callisen prétendait en 1813 que la colotomie était plus facile à pratiquer à la région lombaire. Mais c’est seulement en 1842 qu'Amussat établit l’entérotomie lombaire. Depuis on y a renoncé à cause de ses inconvénients, et on préfère recourir à l’anus de Littre. L’incision se fait au-dessus de l’arcade de Fallope du côté gauche, car il résulte de la statistique de Bourcart * et cela a été bien démontré dans la thèse de Jonnesco * que c’est de ce côté que se trouve la partie la plus fixe de PS illiaque, celle qu’il faut ouvrir.

Durand, en réunissant les Statistiques de Curling®, Bodenhamer® et Anders arrive à un total de 84 colotomies donnant :

DUCOOO ST Re MARS OR MOSS; Résultats inconnus. . ,. 4

Les résultats ne sont guère supérieurs encore main tenant à ce qu'ils étaient au commencement du siècle, en effet, les 10 cas les plus anciens de Bodenhamer à la fin du siècle passé et au commencement de celui-ci donnent :

MOST een Tete CHÉTISOD EME Ron re DENT

De Saint-Germain, Rev. des mal. de l’enf., 1888, Laguaite, th. de Lyon.

Bourcart, th, Paris, 1863,

Jonnesco, th. Paris, 1892,

Curling, Med, chir. transact., 1860.

Bodenhamer, New-York med. journ., 1889,

J. Re ê