CHAPITRE II

Dans l'examen des détails anatomiques que peuvent offrir les malformations si variées de l’appareil ano-rectal, nous ne ferons que rappeler accidentellement les disposi tions que présente le bout aveugle de l'intestin. Ce point est en effet admirablement traité dans tous les classiques, inutile d’y revenir. On sait aussi quel est en général l’aspect extérieur de la région périnéale dans le cas dont il s’agit ici : parfois il y a une dépression anale qui peut faire croire à l’inspection à l’absence de malformation.

Cest ici un fait bien connu. La région peut présenter ; une modification intéressante; c’est une sorte d’atrophie générale. On voit alors un périnée étroit, transversalement, la partie postérieure des organes génitaux (origine des bourses, fourchette vulvaire) est voisine de la pointe coccygienne, le sacrum est aplati, peu convexe, l’excava.tion pelvienne, à en juger par l'inspection extérieure parait restreinte et semble exagérer encore la petitesse de dimensions relatives qu’elle offre déjà chez le nouveau-né physiologique :

one

À ces lésions peuvent s’en ajouter d’autres, qui accidentelles, n'ont pas ici d’importance; mais, au contraire, il faut toujours tenir compte de cette atrophie pelvienne. Elle serait en effet du plus fâcheux pronostic et annoncerait l’absence d’une longue portion du rectum. Certains auteurs ont même pensé que cette constatation imposait l’anus illaque. Sans dédaigner les renseignements fournis par l’examen de l’ossature pelvienne, il ne faut pas lui attacher une signification aussi défavorable, mais il faut que le chirurgien s’attende à de grandes difficultés et c’est justement dans ces cas qu’il devra parfois recourir à l’ouverture péritonéale que nous préconisons.

Même quand le pelvis n’est pas atrophié, les dimensions qu'il offre sont assez restreintes, elles sont de la plus grande utilité, elles ont été étudiées par plusieurs auteurs.

Elles sont pour Maître : chez les garçons, de la racine des bourses à la pointe du coccyx 4 à 4 cm.50 dont 3 dans le périnée antérieur et le reste dans le postérieur ; chez : les filles de la fourchette au coccyx de 4 centimètres dont 1 cm.50 pour le périnée et 2 cm.50 pour la partie postanale.

Du coccyx au promontoire il y a de 5 à G centimètres ;

De l’anus au promontoire 6 centimètres.

Le fond du cul-de-sac de la cavité de Douglas est chez les garçons de 2 à 3, chez les filles de 2em,50.

Bodenhamer a trouvé chez les garçons les diamètres suivants : pour le bassin, le biischiatique 2,6 à 2,8, du coccyx à la symphyse 2,8 à 3,2, du coccyx au promontoir de 2,8 à 8. Ces dimensions diffèrent en apparence parce que les unes sont physiologiques, les autres prises sur des sujets malformés.

OR ve

Le détroit inférieur est fermé par le périnée dont les éléments sont assez fréquemment atrophiés, en même temps que l’appareil ano-rectal dont ils sont comme des annexes. Ges organes, et ce sont surtout les muscles que nous désignons, ont, dans la restauration de l’anus et dans la recherche de ampoule une importance considérable. Is donnent lieu à quelques considératious intéressantes, et il semble que le rôle du releveur de l'anus, par exemple, n’a peut-être pas été jusqu'ici développé autant qu’il le mérite.

Doit-on s'attendre à trouver sous la peau le sphincter externe ? Blandin a signalé quelques cas où ce muscle n’a pas été découvert à l’intervention, mais la plupart du temps il existe, et ce qu’il y a de très curieux, c’est qu’on le voit aussi bien en présence qu'en l'absence de la dépression anale. Blot a rapporté entre autres l’observation d'un sphincter très parfait, alors qu'il n’y avait pas trace d’anus. Goyrand à bien montré que souvent les fibres musculaires présentent simplement une direction autéro-postérieure en s’intriquant plus ou moins ; elles sont donc mal disposées, mais elles semblent tout de même concourir dans ces cas à l’occlusion de l’orifice quand il à été consciencieusement établi, Le faisceau longitudinal est parfaitement utilisable.

[l'est possible de diagnostiquer la présence de ce muscle important. Souvent, en effet, ses contractions où même sa tonicité crée au périnée un petit froncement cutané qu'on peut essayer de provoquer, quand on ne le constate pas, par l'excitation mécanique où électrique de la région.

Le sphincter interne paraît avoir une existence moins uequente, et cela s'explique facilement si on veut bien se

rappeler que l’externe est en somme un muscle du périnée alors que l’autre est lisse, qu’il est une dépendance de l'intestin lui-même, c’est-à-dire du siège même dela malformation. Dès qu’on s'adresse aux cas qu'on caractérise volontiers sous le nom d’absence du rectum, on peut être à peu près sûr, non seulement de ne pas trouver de sphincter individualisé, mais encore même, de ne rencontrer qu'une couche musculaire circulaire très rudimentaire. Malgré cela, il est bon de rappeler ici que la continence ne fait pas défaut à ces malades et que les muscles ne sont pas des annexes indispensables à l’occlusion physiologique de Panus.

Les muscles génitaux du périnée, transveres, ischio-et bulbo-caverneux ne semblent pas touchés, quand la malformation n’a atteint que l’appareil ano-rectal.

Le releveur de l’anus est plein d'intérêt. Les auteurs s'accordent à dire que son existence a encore plus constante que celle du sphincter externe, mais il est présenté dans deux cas que nous rapportons, une disposition bien spéciale. Il forme uni à l’aponévrose peivienne supérieure un plan continu qui donne une cloison absolument anlogue à celle que constitue le diaphragme. Dans le cas de M. Fochier, M. Commandeur le décrit ainsi :

Lorsqu'on examine la pièce par la face supérieure et qu'on en récline en haut le cul-de-sac rectal, un fait frappe tout d’abord, c’est que le plancher pelvien est continu sur tout le fond du petit bassin, et l’excavation ressemble à une sorte de cuvette qui ne présente vers son fond qu’un orifice, celui ou passe l’urètre.

Le fond de cette cuvette est constitué par l’aponévrose pelvienne supérieure doublée sur sa face supérieure par le

ete péritoine. Il est facile de s’en convaincre en regardant Ja pièce par sa face inférieure. Cette aponévrose offre une disposition spéciale. Normalement, ce plan fibreux est constitué par l’aponévrose de l'obturateur interne et plus bas par celle qui recouvre la face supérieure du releveur de Panus. En arrière, elle va de ce dernier muscle passer sur les côtés du rectum, puis gagner la paroi postérieure du bassin et se continuer avec l’aponévrose du pyramidal. Donc, à la partie postérieure, normalement, l’aponévrose pelvienne supérieure n’existe pas sur la ligne médiane, et c’est en ce point que passe le rectum, Sur notre pièce, il n’en est pas ainsi, car le rectum n’existant pas à ce niveau, les aponévroses des releveurs de l'anus viennent se souder à la ligne médiane, formant un plan continu qui se porte en arrière et va se perdre sur la face postérieure du pelvis. Ainsi se constitue un septum complet sur lequel repose le cul-de-sac rectal.

Dans ce cas donc, le cul-de-sac rectal reposait sur le septum fibro-musculaire qu’il fallait traverser pour atteindre l’ampoule.

On conçoit facilement l'importance thérapeutique d’une semblable disposition. Au cours de l'intervention, le chirurgien arrive sur un plan solide musculaire ou fibreux, s’il n’est pas prévenu, il ne saura quel parti prendre. I] faudra en pareille occurrence, percer cet obstacle, soit en l’inci- Sant au bistouri, soit en le déchirant du bec de la sonde cannelée. L'ouverture devrait être faite suivant le diamètre sagittal pour ne pas compromettre les fonctions du releveur, mais il est une médication plus précise que celle de conserver quelques fibres musculaires. En effet, cette incision risquerait d'atteindre les viscères placés en avant,

utérus, vessie, et cette considération qui guide le chirurgien dans l'ouverture du cul-de-sac postérieur chez l'adulte est plus importante peut-être encore chez l'enfant à cause des intervalles si minimes qui séparent les organes. L’incision devra donc être transversale, aussi bien sur la cloison fibro-musculaire que sur le péritoine. Dans le cas que M. À. Pollosson a bien voulu nous communiquer, le chirurgien de la Charité arriva de même sur le plan du releveur, mais, détail qu'à notre connaissance n’a pas encore été relevé, il vit le cordon fibreux Joignant le rectum au périnée traverser le muscle. 11 nous semble donc que le releveur a une grande importance et qu’on doit toujours en tenir le plus grand compte, car souvent il masque une étape de l'intervention, sa présence crée en quelque sorte un temps spécial : ouverture antéro -posté rieure du diaphragme pelvien.

De plus, sa présence paraît avoir la plus grande influence sur la disposition du cul-de-sac péritonéal. Quand l’am poule se trouve au-dessous de lui, quand elle l’a traversé pour se rapprocher de la peau, le cul-de-sac de Douglas tapisse la face supérieure du releveur et, immédiatement

monte sur le rectum. Il en résulte que le bistouri ne le

touchera pas tant qu’il n’aura pas traversé cette impor tante cloison musculaire. Le chirurgien aura donc là un guide sûr et pourra aller de l’avant sans crainte du péritoine, tant que le releveur n’aura pas paru.

Au contraire, si le rectum n’atteint pas le muscle, il y aura entre les deux un cul-de-sac séreux et le rectum imperforé aura schématiquement tout au moins la disposition du cæcum. Dans ces cas, la traversée du releveur amenera fatalement le chirurgien dans le péritoine, ce qui

Uo)

rentre dans le cadre que nous nous sommes tracé. Entre ces deux cas extrêmes, il existe des intermédiaires et fréquemment, nous a-t-1l semblé, à la lecture des observations publiées, l’ampoule reposait sur le muscle par une base plus où moins large, au niveau de laquelle les deux organes adhéraient sans interposition de péritoine.

Ces faits nous paraissent avoir une telle importance anatomique et thérapeutique que nous proposerions volontiers de classer les anciennes « absences » de rectum en trois groupes, suivant que l’ampoule est au-dessus, au contact, ou au-dessous du diaphragme pelvien. Dans le premier cas, on ouvre forcément le péritoine ; dans le dernier, il échappe sûrement au bistouri, dans le second, les deux cas peuvent se voir. Or, généralement, c’est vers le sacrum que l’adhérence est directe, d’où encore une nouvelle justification de ce principe qui veut que dans ces cas on se reporte toujours du côté de la concavité sacrée.