QUATRIÈME LOT

Cas où nous fimes d'emblée du sérum sans attendre l'apparition de phénomènes infectieux à cause : des conditions dans lesquelles l'accouchement s'était produit:

de l'absence de tout renseignement sur certaines femmes accouchées en ville. . +

Oberr. (53 à 36 indus):

x CINQUIÈME LOT

Cas où le traitement a été abandonné pour

des raisons d'inopportunité . ....... L) Observ. (40, 41, 42).

(1) Ce nombre, mieux que tout commentaire, indique quel intérêt il y a, pour se faire une idée de l'efficacité d'une méthode, à se placer dans des conditions spéciales d'expérimentation. Si nous avions fait aveuglément du sérum à toutes ces femmes, nous aurions pu apporter des statistiques impressionnantes certes, mais ne prouvant rien.

Pansement Intra-Utérin

Indications du pansement Intra-Utérin :

Il nous faut considérer 2 cas bien différents : dans le 1° nous comprendrons toutes les femmes qui ont eu une délivrance naturelle et complète sans rétention. Dans le 2° nous envisageons le cas de rétention de membranes.

1° CAS SANS RÉTENTION. — Bénéficie en principe du pansement intra-utérin, toute femme qui fait une mfection utérine, nettement caractérisée, avec arrêt dans l’évolution utérine et modification des lochies, qui sont purulentes ou fétides ou les deux à la fois. En fait, nous n'avons employé le sérum en panse-

Obs. 1. — Forceps en O. P. pour lenteur période expulsion. Garçon : 4.250 —— Délivr. nat. et compl. 790.

ment utérin, chez les femmes ayant eu une délivrance naturelle et complète, que dans le cas bien spécial de fétidité ou de purulence des lochies.

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Obs. 2.— Accht. spontané à terme ©. I. G. A. — ©. P. Fille : 3.400 — Délivr. nat. 580.

Membranes déchirées paraissant complètes.

Pour tous les autres cas où l’infection utérine était évidente, mais où nous étions sûrs de l’absence de toute rétention, nous n'avons employé que la seule voie intra-musculaire.

2? CAS AVEC RÉTENTION DE MEMBRANES: — Nous avons suivi la coutume instituée dans le service, par notre

maître M. le Professeur JEANNIN, qui attend, avant d’aller à la recherche des membranes, que des modifications dans la courbe du pouls et.de la température indiquent qu’elles peuvent être le point de départ d’une infection puerpérale. Très souvent en effet, ces membranes sont expulsées spontanément dans les 48 heures qui suivent l'accouchement. Il est d’ailleurs parfois difficile en présence d’une délivrance dont le sac membraneux

n'est pas intact, d’être sûr qu'il y ait rétention et nous pensons avec notre maître, qu'il est intempestif devant le grand nombre clinique de cas de délivrances à membranes déchirées, dites même incomplètes, qui ne donnent lieu à aucun accident, de faire immédiatement un écouvillonnage qui risquerait de iraumatiser la muqueuse.

Nos observations ne porteront donc que sur des cas où cette rétention de membranes a donné lieu à des signes généraux (iempérature, pouls, etc.) accompagnés de manifestations locales (sensibilité utérine, col perméable, modifications lochiales). Dans ces cas, le pansement sérique intra-utérm a été appliqué ou immédiatement après un «( nettoyage utérin », ou devant la persistance des signes généraux, plusieurs jours après un écouvillonnage.

Si nous tenons à différencier ces cas, c’est que, dans l'exposé des observations qui vont suivre, nous voulons dès maintenani répondre à l’objection qui consisterait à metire uniquement sur le compte de l’écouvillonnage, les guérisons obtenues.

Obs. 3. — Accht. spontané à terme O. I. D. P. — ©. P. Garçon : 3.650 — Délivr. nat. 560.

Membranes déchirées douteuses.

En fait, nous n’avons jamais cherché à faire un écouvillonnage, c’est-à-dire une manœuvre qui arrachant avec plus ou moms de violence des membranes intimement soudées à une muqueuse, créerait au niveau de l’épithélium glandulaire de véritables solutions de continuité, et favoriserait ainsi la généralisation de l’infection. Notre action s’est toujours bornée à évacuer de l'utérus, les parcelles de membranes mobiles ou détachées, que l’insuffsance du flux lochial ou le défaut de contractilité utérine ne parvenaient pas à évacuer spontanément. Nous enlevions en outre de cette cavité, les caillots sanguins altérés, foyers de microbes virulents et nous nous bornions ainsi à faire une toilette de la cavité utérine, permettant à notre mèche de sérum d’avoir avec la muqueuse un contact aussi intime que possible. Ce pseudo-écouvillonnage fut toujours fait avec un maximum de douceur, et nous donnerons comme preuve que la femme ne présentait après lui aucun des écoulements sanguins abondants, qu'il est de règle d'observer après l’écouvillonnage ordinaire.

Les cas où les pansements utérins sont de date plus tardive proviennent de ce que l’écouvillonnage n'a pas été fait par nous et qu'il a été pratiqué suivant la technique ordinaire. Dans ces cas, nous n'avons eu recours au pansement imtra-utérin qu'après l'échec du traitement par l’écouvillonnage, échec prouvé par la persistance des signes d'infection. Les résultats heureux obtenus viennent confirmer ce que nous avançons.

Obs. N° 4. — Mme B... Georgette, 22 ans, primipare.

Accouchement nat. à terme. — Sommet ©. I. G. A. Dégag. O. P. Fille 3.000. —— Délivr. nat. 570. — Membranes déchirées.

Suites de couches : Les 3°, 4, 5° jour. T.: 38°,6; 39°,6: 39°. Ecouvillonnage le 5° jour; ne ramène rien. Du 5° au % jour, malgré l'écouvillonnage la T. atteint 39°; 39°,2; 390,8. Lochies purulentes. Le % jour pansement intrautérin au S. P., 2 fois par jour continué 3 jours de suite. Modifications des lochies qui deviennent séreuses, tandis que la T. descend en lysis régulier pour atteindre la normale le 14° jour, c'est-à-dire 2 jours après la cessation des pansements utérins. La T. atteignait du reste le jour de la cessation 37°,6 seulement.

En résumé : Echec de l'écouvillonnage. Résultats des plus heureux du pansement utérin, malgré son application tardive, le 9% jour.

Sans vouloir battre en brèche, la pratique de l’écouvillonnage, méthode qui a fait ses preuves et dont les résultats sont quelquefois excellents, nous croyons cependant sincèrement que

l’on peut arriver à un résultat beaucoup plus satisfaisant, par l’emploi du pansement utérin au sérum.

Il nous semble qu’en cas de rétention fébrile de membranes, le procédé qui consiste à introduire avec douceur une mèche de gaze imbibée de sérum dans l’utérus, réalise deux indications thérapeutiques : la première, action mécanique, extraction des membranes’ et des caillots favorisant la pullulation microbienne (les membranes et les caillots se collant à la mèche et étant enlevés en même temps qu'elle); la deuxième, action prophylactique et curative dûe au sérum lui-même (destruction des agents microbiens développés au niveau des membranes et ayant atteint et lésé déjà la muqueuse utérine); le sérum provoquant en outre une hypersécrétion des glandes utérines, « véritable auto-lavage physiologique ».

: L’écouvillonnage ne remplit que la première de ces actions et encore la remplit-il incomplètement, pouvant favoriser la dissémination microbienne par les plaies qu'il crée.

Technique du pansement Intra-Utérin :

La femme est mise en position obstétricale. Elle reçoit la toilette d'usage et à ce propos nous rappellerons qu'il ne faut utiliser que l’eau bouillie, pour éviter l’action nocive des antiseptiques envers les anti-toxines du sérum, action actuellement bien établie.

Nous trempons dans le sérum, versé pour plus de commodité dans un verre à pied, un bout de mèche de 30 à 40 cmc. Sans l’exprimer, servi par un aide, qui nous ouvre bien le col, nous introduisons jusqu’au fond de l’utérus la mèche imbibée qui ne devra pas être tassée. Elle doit en effet être au contact de la presque totalité de la muqueuse et ne pas oblitérer l'orifice du col: elle ne s’opposera pas ainsi à l’écoulement du flux lochial et ne risquera pas de drainer par capillarité, les microbes du vagin dans l’utérus. Le volume suffisant de la mèche permet de la retirer très facilement, au cours des pansements ultérieurs.

Cette mèche est laissée de 4 à 6 heures, et remplacée dans les mêmes conditions le soir, par une deuxième mèche. [] faut

prolonger le traitement plusieurs jours de suite, renouvelani les pansements matin et soir, jusqu'à ce que localement, le résultat désiré soit obtenu. Dans la pratique 2 à 3 jours suffisent.

Nous pouvons en résumant nos observations dire : qu'après la première application, il ne semble pas y avoir de modifications; après la deuxième, on observe une augmentation des lochies, qui sont dans certains cas ( profuses »; certaines femmes ont vu disparaître dès ce moment la sensibilité douloureuse de l'utérus. Localement, les plaies grises qui siègent au niveau du col et même dans le vagin se détergent. Les jours suivants, les modifications locales s’exagèrent et le quatrième jour, au plus tard, même avant dans les cas favorables, la muqueuse cervicale nous apparaît rosée, la fétidité des lochies a disparu, celles-ci sont devenues séro-sanguinolentes. Enfin l'utérus, qui était resté atone et mou durant les trois ou quatre premiers pansements, commence à se contracter, lorsqu'on Imtroduit la pince porte-mèche, et la réappa-

Obs. 5. — Accht. spontané à terme ©. I. D. P. — ©. P. Garçon : 3.380 — Délivr. nat. 550.

Membranes déchirées.

rition de la contractilité utérine, en même temps que les modifications heureuses du côté des muqueuses et des lochies, est le critérium sur lequel nous nous basons, pour juger de l’efficacité du traitement et arrêter son emploi. On a l'impression que la fibre utérine n'est plus paralysée par les toxines élaborées au niveau de la muqueuse utérine, et qu’elle a retrouvé son tonus physiologique normal. Les signes généraux ne sont pas moins favorables : ce sont la chute du pouls et de la température en deux temps ou en lysis; la sensation de bien-être général de la femme; l’état d’euphorie particulière contrastant avec l'inquiétude et l'agitation des premiers jours.

Obs. 6. — Accht. spontané à terme O. I. G. A. — ©. P. Fille : 2.750 — Délivr. nat. 400.

Membranes déchirées, friables.

On remarquera que dans la plupart des observations produites, le sérum en pansement intra-utérin a été employé seul sans avoir eu recours aux injections intra-musculaire, Ceci seulement pour

nous assurer que ce pansement intra-utérin, d'abord n'était pas nuisible, ensuite était efficace. Les observations recueillies n’ont fait que confirmer l'excellence de la méthode et justifier pleine- ‘ment son emploi. Mais il va sans dire qu'il est de beaucoup préférable d’associer les injections intra-musculaire de sérum au pansement intra-utérin.

Obs. 7. — Accht. spontané à terme ©. I. G. A. — ©. P. Fille : 3.250 — Délivr. nat. 610.

Membranes déchirées.

Moment de l'application du traitement.

En principe, dès que le diagnostic d'infection utérine localisée est posé. Cependant toutes les fois que le col de l’utérus est bien fermé, indice net d’une infection qui n’est plus localisée, il est inutile de pratiquer cette thérapeutique.

Obs. N° 8. Mme T... Estelle, 22 ans.

Accouchement nat. à terme. — Sommet O. I. G. A. Dégag. O. P. Garçon 2.930. — Déliv. nat. 600, — Membranes déchirées.

Suites de couches: Le 1° jour 390,8. Frisson. — Nettoyage utérin suivi de pansement au S. P. — Le lendemain T. 38°,6. — Le 3° jour T. 38°,4, les

pansements sont arrêtés, tout étant normal du- côté de la sphère génitale.

Du 4 au 8° jour T. oscille entre 37°,4 et 39°, mais rein droit douloureux, urines rares, renfermant de nombreux coli-bacilles. Tisanes diurétiques; 1 gr. 50

uroformine par jour. Le 8° jour émission d’urines purulentes, la T. tombe définitivement à la normale.

En résumé: Infection utérine ayant vite cédé aux pansements utérins par le S. P. Mais pyelo-néphrite associée guérie 4 jours plus tard.

Voie Intra-Musculaire

Nous n’avons, dans le chapitre précédent, envisagé la médication sérique que sous un de ses aspects, peut-être le plus intéressant parce que le plus nouveau. Si l’action directe du sérum sur la muqueuse, dans les cas très particuliers d'infections encore localisées que nous avons pris comme exemple, nous a indéniablement donné d’excellents résultats, il est évident que dans tous les cas où l'infection a franchi la barrière utérine, cette thérapeutique est devenue insuffisante à elle seule.

Deux modes de traitement se présentent alors : ou faire uniquement des injections intra-musculaires ou traiter et à la fois le foyer microbien et l’infection diffuse. Nous sommes ainsi conduits à l'injection intra-musculaire de sérum associé ou non à un pansement utérin, ou même à un acte chirurgical (hystérectomie post partum par exemple).

Indications.

Avant d'instituer le traitement sérothérapique, il faut procéder à un examen méthodique et soigné de la femme, ce qui permettra de ne pas déclarer infection puerpérale une stercorémie, une lymphangite mammaire, une affection pulmonaire, etc.

Nous rappellerons ici les signes principaux, sur lesquels on doit se baser pour conclure à une infection puerpérale :

Tout d’abord élévation de température qui peut apparaître du premier au dizième jour; en moyenne, la température commence à s'élever le troisième ou le quairième jour.

Elle peut revêtir plusieurs types

1° S'élever graduellement par une série d’oscillations avec rémission matinale; le soir la température étant plus élevée que la veille.

2° S'élever graduellement sans rémission matinale: en deux à trois jours elle a atteint 40° et reste en plateau.

3° Peut présenter de grandes oscillations, 2 à 3° de différence entre la température matinale et vespérale.

4° Peut présenter encore un type à oscillations, mais moins

grandes que précédemment, la différence entre la température matinale et vespérale n’excédant pas 1° à 1° 1/2.

Le pouls : qui peut suivre exactement la température dans ses variations.

Qui peut présenter une légère dissociation, étant plus élevé que la température ne le commande, et ne répondant pas toujours aux variations de la température.

Enfin le pouls petit, rapide, bien au-dessus de la température.

Les frissons : 1 à 3 par jour, plus ou moins intenses, quelquefois simple sensation de froid.

L’ état général : ou bien excellent malgré la température élevée, ou bien sensation de lassitude générale, indifférence, ou bien femme aux facies terreux, angoissé, traits tirés.

L’insomnie : est un excellent signe, la femme a un sommeil lourd, coupé, agité, s’assoupit seulement quelques heures la nuit.

L'absence de montée laiteuse est un signe grave.

Le taux des urines après le cinquième jour, car les jours qui suivent l'accouchement, même chez des femmes, ne présentant aucune infection, la quantité d’urine émise peut être faible.

Enfin localement on trouve un utérus, mou, gros, atone, quelquefois précocement douloureux.

Les lochies qui peuvent être purulentes, fétides, dimimuées ou taries complètement.

Si nous insistons un peu sur tous ces signes, c'est qu 1l est important de les bien connaître. Nous dirons aussi que, observés 1s0lément chez une accouchée, ils n’ont en général aucun caractère de grande gravité; l'association de plusieurs d’entre eux au contraire devient un syndrome grave et ordonne immédiatement la mise en œuvre du traitement.

La très grande majorité des signes ge nous avons décrits sont précoces ou contemporains du début même de l’mfection : les frissons par exemple peuvent apparaître 10 à 12 heures après l’accouchement, l’altération du facies et de l’état général, la prostration sont souvent évidentes le lendemain de l’accouchement. Le pouls également peut être tout de suite rapide; seule la tempéra-

ture dans certains cas graves, pourrait donner le change, n'atteignant une élévation sérieuse que le troisième ou quatrième jour.

L'examen clinique est donc d’une importance capitale. A lui seul il permet d’être fixé, sinon sur la gravité et le pronostic de l'infection, du moins sur sa réalité, pour pouvoir agir sans perte de temps.

L'examen bactériologique des lochies ne vient que par surcroît étayer le diagnostic en prouvant la présence de germes dans l'utérus et la nature de ces germes.

Du reste la réponse bactériologique ne peut être que tardive, si on veut faire un examen complet, le seul utile, en poursuivant sur divers milieux de culture l'isolement des différentes espèces.

Quelle que soit la nature des germes trouvés, il faut bien se rappeler qu'elle ne suffit en aucune façon pour pronostiquer la gravité de l'infection. Nombre de femmes dans les lochies desquelles on a trouvé du streptocoque, réputé à bon droit comme l’agent, pathogène le plus dangereux pour la nouvelle accouchée, n'ont pas présenté le moindre signe d'infection où ont fait des infections bénignes.

Pour notre part, nous pensons que ce n'est pas tellement la seule présence du streptocoque qui importe, comme certains auteurs tendent à l’admettre, mais plutôt la richesse de la flore microbienne en streptocoques, et l'association de ce streptocoque à d’autres germes.

Pour nous résumer, nous dirons que le traitement sérothérapique doit être institué dès que l'infection puerpérale est reconnue. Que le seul examen clinique et l'interprétation des signes généraux et locaux que présentent l’accouchée, suffisent pour poser assez tôt, d’une manière générale, l'indication du traitement.

Les signes d'infection sérieuse sont d’autant plus précoces que l'affection est plus grave. Lorsque l'infection éclate entre le septième et le douzième jour après l'accouchement, elle n’offrira pas le caractère de gravité des infections précoces. Ce genre d’infection tardive cède bien au traitement sérothérapique, nous l’avons maintes fois constaté. Il ne faut donc en aucune façon penser que l'intervention est tardive, lorsque dans ce cas on fait du sérum du septième au douzième jour, avec l’apparition des premiers signes. cliniques d'infection.

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Ce n’est qu’un décalage dans le temps d’apparition de l’infection et l'institution du traitement est contemporaine du début de cette infection, donc fait à temps voulu.

Doses à injecter et moment de l'injection.

11 nous semble impossible ou irrationnel de conseiller une dose fixe journalière à injecter pendant un nombre déterminé de jours. Nous poserons tout de suite le principe suivant : les doses à injecter sont essentiellement variables quant à la quantité de sérum, et quant au temps pendant lequel il faut les employer. Elles doivent être fonction de la gravité de l'infection, cela s'entend, maïs surtout fonction de l'efficacité et de la rapidité d'action du sérum sur le cas considéré.

1° Dans les cas d'emblée considérés comme graves, injecter dès le premier jour de 80 à 100 c.c. de sérum.

Le deuxième et le troisième jour, maintenir la dose de 80 c. c.

À partir du troisième jour on doit considérer que la quantité de sérum déjà injecté (240 c.c.) est suffisante pour influencer la marche de l'infection et on se contentera d’injecter de 40 à 50 c.c. pendant trois à quatre Jours encore. Nous appellerons cette seconde dose « dose d'entretien » par opposition à la première que nous appellerons « dose d'attaque ». On est amené donc assez facilement à faire de 400 à 500 c.c. de sérum. Aussi considérable que paraisse cette dose, il ne faut pas hésiter à l’employer. Elle est très bien supportée par tous les malades et les réactions sériques quand réaction sérique 1l y a, ne sont pas plus intenses avec 400 c.c.

de sérum qu'avec 40 c.c. (Voir obs. 10 ei 11.)

2° Dans les cas moins graves, n'ayant pas l’allure septicémique ou pyohémique, mais sérieux tout de même, on injectera les deux premiers jours 60 c.c. chaque jour, ou 50 c.c. le premier jour et 70 c.c. le deuxième jour; puis suivant la marche de l’infection, on continuera les jours suivants pendant 2, 3 ou 4 jours à injecter 50 c.c. où 40 c.c., ou même 30 c.c.

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