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Commence en haut, au niveau du canal de Hunter, sur la ligne de ligature de Farabœuf, puis se dirige en bas et en dehors, en croisant obliquement la saillie du tendon du troisième adducteur, pour aboutir vers le bord interne du condyle interne.

Dans les plaies de la poplitée, il importe de prolonger l’incision de Farabœuf jusqu’à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen de la jambe, en sectionnant les jumeaux Sur Ja ligne médiane au niveau de leur interstice, en respectant leurs vaisseaux nourriciers; la section de l’arcade du soléaire, recommandée par Fiolle et Delmas, est très utile. Cette technique donne jour sur la poplitée, le tronc tibio-péronier, l’origine de la tibiale antérieure, de la tibiale postérieure et de la péronière. Pour les vaisseaux tibiaux antérieurs, dans les deux tiers inférieurs, pas de difficultés; pour le tiers Supérieur, il faut, comme l’indiquent Fiolle et Delmas, faire la recherche basse du paquet vasculo-nerveux, puis prolonger l’incision jusqu’à la partie supérieure de la jambe. On pourra ainsi aborder la crosse de la tibiale antérieure, on l’abordera par la voie postérieure comme les vaisseaux tibio-péroniers.

Dans les plaies vasculaires du mollet, la longue incision médiane postérieure donne souvent un jour excellent et perinet de traiter les lésions associées si fréquentes dans les xlaies du mollet.

Il convient aussi, pour cette région, de signaler le procédé préconisé par Grégoire sous le nom de «libération du soléaire dans le gros mollet ». Dans cette méthode, on fait une longue incision verticale le long du bord postérieur du tibia et une incision semblable le long du bord postéraexterne du péroné. Après libération des attaches du soléaire aux bords postérieurs du tibia et du péroné, il est facile, en se servant d’un écarteur de Gosset par exem-

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ple, de séparer le soléaire des museles de la couche prôfonde (fléchisseurs). On obtient ainsi un large jour sur les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs et sur l’artère péronière; en prolongeant les incisions vers le haut, on peut même atteindre le carrefour tibio-péronier et ce avec un minimum de délabrement puisqu’on ne coupe aucune fibre musculaire ; les incisions peuvent également servir pour les lésions basses des artères tibiales postérieures et péronières; on peut aussi préconiser l’incision de Fiolle le long du bord interne du tendon d’Achille, ou celle de KFarabœuf, équidistante de ce tendon et de la malléole interne.

Telles sont les principales lignes d’incision usitées. L’importance de la découverte et de l’exposition large des régions vasculaires est considérable et doit compter pour beaucoup dans le traitement de la lésion vasculaire.

Celle-ci, une fois découverte, quel doit en être le traitement?

Nous passerons très rapidement sur le traitement de l’état général qu’il importe de remonter chez ces blessés vasculaires souvent très anémiés ou shockés. À ce sujet, il est des anémies que les injections de sérum (de préférence, i] faut employer le sérum de Locke ou de Hédon) suffisent à combattre; il importera de les faire intraveineuses et rapides (à l’aide de grosses canules, par exemple de l’excellent modèle de Willems). ;

Pour les anémiés graves, il importe d’agir par la transfusion du sang; la méthode au sang citraté, d’une exécution facile et entrée maintenant dans la pratique ceourante, grâce aux louables'efforts de M. le professeur agrégé Jeanbrau, permet, dans de nombreux cas, de sauver des moribonds, incapables de faire les frais de la réparation sanguine post-hémorragique et ceux-ci sont légion parmi les porteurs de plaies vasculaires et c’est dans ces cas-là

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que la transfusion trouve son indication la plus formelle. L'état général remonté, il importe de traiter la lésion vasculaire. Le traitement est à envisager successivement pour les divers types de lésions déjà énumérés : 1° Les plaies des vaisseaux ; 2° Les contusions des Vaisseaux ; 3° La stupeur des vaisseaux.

1° LES PLAIES DES VAISSEAUX. — La méthode la plus séduisante & priori est celle qui rétablit le courant sanguin dans Sa continuité primitive ; malheureusement, les indications de la suture artérielle restent encore limitées, en chirurgie de guerre du moins, et la ligature constitue la méthode de choix. |

Les diverses méthodes à étudier sont donc:

a) La ligature, primitive ou secondaire ;

b) La suture artérielle.

a) La ligature. — Elle apparaît le plus souvent comme une nécessité; c’est le mode d’hémostase le plus simple, le plus rapide, souvent le seul possible, surtout chez des blessés en état d’anémie aiguë, de shock pour qui le facteur rapidité est primordial dans toute intervention.

La ligature doit être faite en terrain chirurgicalement préparé; la plaie doit avoir été excisée convenablement et, chose plus importante encore peut-être, le fil ne doit porter que Sur une portion sainé du vaisseau lésé.

La ligature sera donc faite dans la plaie, de part et d’autre d’une lésion latérale, ou sur les deux bouts du vaisseau complètement sectionné; il y à intérêt à réséquer tout le segment vasculaire lésé pour Supprimer un foyer possible d'infection, un caillot qui peut être inoculé par le projectile et qui nuirait à l’évolution normale de la hgature.

Il faut s’assurer soigneusement qu'aucune collatérale artérielle importante ne s’ouvre au voisinage de la ligature, car c’est là une source ultérieure importante d’hémorragies secondaires.

Si la lésion artérielle s’accompagne de lésion de la veine satellite, celle-ci sera traitée de la même façon par la double ou triple ligature, s’il existe une collatérale. Certains ont même conseillé la ligature systématique du tronc veiueux, même s’il est sain, comme devant favoriser le rétablissement de la circulation collatérale, et comme réduisant le danger de gangrène immédiate; ces conclusions ont été d’ailleurs adoptées dans une des dernières séances de la Conférence chirurgicale interalliée. Déjà, en 1912, E. Ney avait publié, dans la Revue de chirurgie, un travail sur ( Le rôle des veines dans le rétablissement de la circulation collatérale artérielle », mais il n’apportait à sa thèse que l’appui de deux observations d’ailleurs peu démonstratives et, dans ses expériences faites sur le chien, il avoue avoir constaté que la surélévation de pression artérielle collatérale, obtenue par la ligature de la veine correspondante, n’est pas grande et reste loin de revenir aux chiffres normaux.

Sir G. Makins a donné plus de poids à cette notion par la comparaison des résultats obtenus en chirurgie de guerre.

La ligature de l’artère seule serait suivie de gangrène dans 40 p. 100 des cas, alors que la ligature simultanée de la veine et de l’artère ne donne que 25 p. 100 de gangrène.

Pour la poplitée, la ligature de l’artère seule donne dix gangrènes sur vingt-quatre cas, soit 42 p. 100.

La ligature simultanée de la’veine et de l’artère poplitée donne, sur vingt-huit cas, vingt-deux bons résultats et seulement six gangrènes.

Ockinzyck ne semble pas attacher à la ligature de la

ED) Pair veine une bien grosse importance. Sur quatre cas de lésions des vaisseaux poplités, leur lig gature simultanée lui a donné un seul cas de guérison complète et trois cas de gangrène ischémique. Nous pensons cependant que la ligature simultanée de la veine et de l’artère diminue dans une proporton notable les chances de gangrène et cette ligature faite systématiquement a l’avantage de parer au danger tou- Jours possible d’hémorragie veineuse secondaire, tant une lésion minime peut passer inaperçue au premier abord.

T'elle est la ligature faite primitivement.

Pour parer au danger de la ligature ainsi faite, Tuffier a imaginé de rétablir provisoirement le courant sanguin à l’aide de tubés d’argent paraffinés, introduits dans la lumière du vaisseau lésé.

C’est l’inéubation artérielle, méthode fréquemment employée aux armées et qui a donné quelques succès intéressants (Tuffer, Gatelier, Santy). Le tubage artériel, qui peut être réalisé rapidement et qui peut être appliqué inême à des lésions étendues de l’artère, permet d’adapter le membre à une circulation plus réduite, il prépare la ligature secondaire qui est faite normalement au bout de deux ou trois jours d’intubation; mais il faut bien savoir que cette méthode ne donne pas toujours de résultat, même avec une technique rigoureuse, Néanmoins, elle sera toujours à essayer pour des artères dont la ligature est particulièrement dangereuse pour la cireulation du membre. L'évolution aseptique est encore une des conditions les plus importantes de succès.

La ligature se présente done dans la plupart des cas, aussi bien primitifs que secondaires, comme une méthode de nécessité commode et rapide, mais non pas comme le traitement de choix, celui-ci devra tendre à la conservation, fut-elle même réduite, de la circulation dans le tronc prin-

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cipal artériel; ainsi se pose la question de la suture artérielle. |

. La suture artérielle qui, même au prix d’une réduction du calibre du vaisseau, rétablit la circulation dans le trone principal, semblerait constituer en effet le traitement de choix, il n’en est pas moins vrai qu’elle exige d’abord une évolution aseptique et qu’elle ne peut s’adresser qu’à des lésions très limitées de l’artère.

L’indication la plus formelle de la suture vasculaire est la plaie latérale. Encore faut-il que la plaie soit très petite, car il est nécessaire d’aviver les bords de la plaie; on arrive vite ainsi à avoir une plaie dépassant la moitié du diamêtre du vaisseau et justiciable alors de résection suivie de suture circulaire. |

La suture circulaire, d’une exécution plus délicate, ne peut avoir que des indications tout à fait exceptionnelles en chirurgie de guerre, et particulièrement à l’avant. Il ect nécessaire en effet de faire la suture en tissu sain, donc d’aviver les deux bouts du vaisseau jusqu’à avoir une section nette, et on arrive ainsi bientôt à la limite au-delà 4e laquelle toute réparation vasculaire ne peut être obtenue par ce procédé.

Plus réservé encore doit-on être en ce qui concerne la question de la greffe vasculaire (particulièrement la greffe artério-veineuse); son application ne peut être qu’excep- . fionnelle en raison des difficultés que présente son exécution et de l'incertitude dans laquelle on se trouve au sujet de l’évolution ultérieure de la plaie de guerre.

En résumé, la suture artérielle ne saurait avoir que des indications assez rares en chirurgie de guerre.

Lorsque la lésion artérielle est très limitée, on sera en droit de tenter une suture latérale, et d’autant plus, qu’elle portera sur dés artères dangereuses; absolument inutiles