À. — LES PLAIES DES VAISSEAUX

Elles ont été particulièrement fréquentes pendant sette guerre. On jugera de cette fréquence par les diverses stastistiques qui ont été publiées; en faisant le relevé des plaies vasculaires constatées opératoirement dans une série de 220 blessés pris à la suite dans un carnet d’opérations de son ambulance. Ockinzyck trouve plus de cinquante blessés atteints de plaies vasculaires, soit près de 25 p. 100. Cette proportion est une des plus fortes qui aient été indiquées.

PSE Parle

Les plaies produites au niveau des vaisseaux sont très variables.

Nous distinguerons successivement :

Les plaies totales, circonférentielles ; Les plaies latérales ; Les perforations.

Plaies totales, circonférentielles. — Elles sont plus fréquentes qu’on ne pourrait le croire, surtout sur les artères ou veines de moyen calibre; on les observe même sur de gros vaisseaux. La contusion, les déchirures frangées des tuniques vasculaires facilitent la production d’une hémostase spontanée, souvent fragile sans doute, mais qui sauve le blessé. On est ainsi étonné de voir arriver des blessés avec une séction complète de la fémorale dans un triangle de Scarpa largement disséqué par le traumatisme ou une

section de l’axillaire dans un creux axillaire largement ouvert.

Plaies latérales. — Le plus souvent produites par des balles frappant tangentiellement la paroi artérielle ou par ce petits éclats d’obus et de grenades à aspérités multiples déchirant les tuniques du vaisseau, elles ont moins de tendance à l’oblitération spontanée; en raison, en effet de la rétractibilité de la tunique moyenne, l’écart les lèvres de la plaie a tendance à augmenter de plus en plus; il en est de même de la. béance de la plaie, l’hémostase spontanée se produit plus difficilement. Les dimenstons de la plaie latérale sont très variables ; de quelques millimètres de diamètre à la section presque complète du vaisseau.

Perforations. — Assez peu fréquentes, elles sont également d’un pronostic sérieux. On les rencontre quelquefois

ka EUR sur de grosses artères, il est fréquent de les voir entraîner la mort. Ces perforations sont le plus souvent causées par des balles (véritable séton vasculaire), parfois, mais plus rarement, on trouve un petit éclat fiché dans l’artère et l’ayant traversée de part en part.

Les plaies vasculaires sont souvent multiples chez le même blessé ou même au niveau de la même plaie, atteignant par exemple, non seulement l’artère et sa veine satellite, mais encore grand nombre de branches collatérales, artérielles ou veineuses, de là la difficulté opératoire, surtout dans les régions riches en vaisseaux, comme celles du cou ou du sommet thoracique.

EVOLUTION DES PLAIES ARTÉRIELLES. — Îl y a lieu d’étudier successivement : | Les accidents primitifs; Les accidents secondaires; Les accidents tardifs.

Accidents primitifs. — L’hémorragie est l’accident primitif le plus grave, mortel même si les conditions anatomiques de la plaie vasculaire ne sont pas favorables à l’hémostase spontanée et si l’hémorragie peut facilement se faire jour au dehors.

Dans beaucoup de cas, au contraire, en raison du type de la lésion (section artérielle avec lambeaux de tuniques très contus et mâchés), l’hémostase est très rapide, l’hémorragie presque nulle. Ce sont ces plaies sèches des vaisseaux que la guerre nous a appris à connaître.

Dans le cas où la plaie des téguments est étroite (sétons par balles ou par petits éclats d’obus), l’hémorragie ne peut se faire jour au dehors, le sang s’accumule sous les téguments autour des vaisseaux lésés et ainsi se constituent

2.9 pee ces hématomes artériels circonscrits ou diffus qui, quelque-

fois, très volumineux, finissent par amener une hémostase suffisante et sauvent au moins la vie du blessé.

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Accidents secondaires. — Les uns sont liés à la fragilité de l’hémostase primitive. D’autres tiennent à l’interruption de la circulation. Enfin, les derniers, sont créés par l’infection de la plaie opératoire.

La fragilité de l’hémostase provisoire se conçoit aisément, si l’on songe aux conditions même dans lesquelles s’est produit le caiïllot obturant; le moindre traumatisme peut favoriser la production d’une hémorragie souvent mortelle. Tous les chirurgiens de l’avant ont reçu de ces blessés qui, porteurs de plaies sèches, méconnues au poste de secours, étaient morts en route d’hémorragie retardée, favorisée par les cahots du transport ou par un mouvement intempestif du malade.

Plus heureux, beaucoup de blessés échappent une première fois à la mort lors de l’hémorragie primitive ou retardée, mais arrivent dans un tel état d’anémie aiguë que se pose pour eux, impérieuse, l'indication de la transfusion sanguine. Leur visage est pâle, décoloré, les narines, les joues et les lèvres couvertes d’une sueur perlée, la pâleur des muqueuses est frappante, le regard est éteint. Le ma- Jade est anéanti, la sensibilité obtuse, la respiration est courte, superficielle. Le pouls est très petit, rapide, parfois incomptable, la température centrale abaissée. Certains ma. lades accusent des bourdonnements, une sensation d’étouffement. Ce tableau clinique, bien différent de celui du shock traumatique, est bien celui de l’anémie pure; sa constatation suffit à elle seule à faire diagnostiquer une lésion vasculaire importante. Il faut savoir que ces malades peuvent mourir sans que se produise chez eux de nouvelle hémor-

28 AE. 2 ragie. Îl y a pour l’organisme une déperdition sanguine maxima à partir de laquelle la survie est impossible, aussi importe-t-il chez ces blessés de faire une transfusion sanguine rapide; elle permet de sauver le malade et lui permettra de faire les frais d’une intervention qui devra toujours être rapide et peu shockante. ù

Les accidents qui tiennent à l’interruption de la circulation sont variables avec le vaisseau lésé, et avec le carac. tère clinique présenté par la plaie.

En général, la suppression fonctionnelle d’un gros yai-seau par le traumatisme est assez bien supportée. Dans un premier temps, la circulation semble pénible dans le territoire normalement irrigué par l’artère atteinte, les tégu-. ments sont bleuâtres ; il y a suppression du pouls périphérique, sauf dans des cas tout à fait exceptionnels signalés par Fiolle, dans lesquels il y a persistance du pouls périphérique malgré section de l’artère nourricière principale. Dans un deuxième temps, la circulation se rétablit peu à peu par la voie collatérale, les téguments se réchauffent, reprennent une coloration normale; la circulation devient satisfaisante.

. Les accidents varient comme fréquence :

1° Avec le vaisseau lésé; 2° Avec l’état anatomique de la plane.

1° Avec le vaisseau lésé. — On connaissait, dès le temps de paix, la fâcheuse réputation de la ligature de certaines artères. La guerre a montré qu’il y avait peut-être quelque exagération à ce sujet, mais il n’en reste pas moins que certaines artères se sont montrées particulièrement dangereuses au point de vue de la ligature.

La gangrène est exceptionnelle après ligature de certai-

nes artères : c’est le cas de l’humérale, des artères radiale et cubitale, de la tibiale postérieure et antérieure.

La fémorale donne assez rarement de la gangrène du membre inférieur, encore faut-il distinguer les ligatures hautes faites au triangle de Scarpa, et les ligatures basses (canal de Hunter), beaucoup moins graves.

L’axillaire est une artère assez dangereuse aussi, particulièrement lorsque la ligature porte dans son segment tout à fait inférieur au-dessous des artères circonflexes ; au-dessus de ce point, l’abondance des collatérales LA le rétablissement facile de la circulation.

Sencert a eu deux cas de gangrène sur quinze cas de suture de l’axillaire.

Dans les dix-huit cas de plaies de l’axillaire réunis avant la guerre par Monod et Vanverts, il y eut trois gangrènes consécutives à des ligatures basses.

Le bilan de la poplitée est encore moins brillant. Elle est certainement de toutes les artères celle qui s’est fait la plus fâcheuse réputation.

Déjà, avant la guerre, les statistiques classiques établissaient que la gangrène sèche survenait dans une proportion variable de 35 à 55 p. 100 après ligature de l’artère poplitée. La gravité est d’autant plus grande que la ligature porte sur une portion plus basse du vaisseau, en raison du petit nombre et du faible volume des collatérales naissant à ce niveau. Les statistiques de ligatures de la poplitée, faites pendant la guerre, donnent une proportion de gangrène variable de 15 à 35 p. 100 (sensiblement meilleure que celle d’avant-guerre), Sencert a eu deux gangrènes pour cinq ligatures.

2° Avec l’état anatomique de la plaie. — On conçoit aisément l’influence que peut avoir cet état sur le rétablisse-