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b) Présence sous les pectoraux du fragment inférieur. C’est un autre bon signe de fracture. II en résulte une augmentation du diamètre antéro-postérieur de Vaisselle. La palpation soigneuse fait découvrir deux saillies dans l’aisselle, et la plus perceptible (la seule quelquefois), est indépendante du fragment diaphysaire.

Les autres signes de fracture ne sont guère modifiés : l’abduction n’est pas changée, la mobilité anormale existe mais difficile à apprécier dans les fractures hautes ; la crépitation existe, bien que quelquefois moins nette par suite du déplacement ; les ecchymoses se voient enfin, le raccourcissement n’est guère modifié du fait de la luxation.

2° Signes de fracture du col anatomique.

Dans ces cas, le diagnostic de la luxation sera beaucoup plus difficile et à part une douleur vive en un point et une crépitation marquée, on aura surtout des signes négatifs : peu de déplacement, mobilité anormale impossible à préciser, pas de modification de l'axe. Aucun de ces signes n’est susceptible d’être modifié par la luxation. Les seuls signes de présomption en faveur d’une luxation seront : une glène peutêtre moins remplie, une crépitation diminuée parfois. Seule, la recherche de la tête dans l’aisselle en permettra le diagnostic. Par cette étude sommaire des principaux symptômes, on voit donc que toute la gamme des signes de luxation peut se rencontrer dans la double lésion. Un seul ne s’observe jamais, c’est la transmission à la tête luxée des mouvements

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imprimés à la diaphyse, hormis le cas où il y a un engrènement appréciable des deux fragments. Cette recherche n’est d’ailleurs pas toujours facile, car sous une épaule gonflée et tendue, il est souvent difficile de repérer la tête et plus encore d’en apprécier les déplacements.

Quant aux signes de fracture, on peut les rencontrer au complet ou bien n’en rencontrer qu’un : la présence de deux fragments osseux anormaux dans l’aisselle.

Aïnsi donc le signe le plus important pour le diagnostic de la double lésion sera la présence d’un fragment osseux axillaire ne suivant pas les mouvements de la diaphyse. A ce signe capital viendront s’adjoindre des signes de fracture et de luxation.

Rappelons enfin le signe très important du coude au corps de Berger. Citons aussi le signe de la rotation douloureuse de Gangolphe.

Tous ces signes n’ont leur importance que lorsque le diagnostic de luxation est fait et aucun d’eux n’est pathognomonimique de la double lésion.

On a cité d’autres signes : la mobilité anormale (souvent bien difficile à apprécier, surtout dans les fractures du col anatomique où le fragment supérieur est trop court); le raccourcissement (bien faible dans les fractures du col anatomique surtout).

On voit donc combien le diagnostic peut être délicat dans certains cas et combien alors la radiographie peut être d’un concours précieux, indispensable même. Mais là encore des erreurs peuvent se produire. Royster (1917) rapporte un cas où la radiogra-

phie « fit porter le diagnostic de fracture du col de l’omoplate ». Il s'agissait d’une luxation de l’épaule avec fracture comminutive de la tête.

Le diagnostic de la double lésion étant fait, il faut encore en préciser la variété.

La variété de la luxation se reconnaîtra à la position de la tête. Il n’en est pas toujours ainsi pour la variété de la fracture. Hennequin a donné un tableau demeuré classique qui permet de dire quelle fracture (col anatomique ou col chirurgical) accompagne la luxation. Les fractures cervico-trochantériennes avec luxation, ainsi que les fractures comminutives se reconnaîtront à l’abondance de la crépitation, à l’étendue de la zone douloureuse et à la présence de fragments en position anormale.

Enfin avant d’instituer un traitement, il importe de faire d’emblée un diagnostic des complications qui peuvent s’être produites. Des manœuvres intempestives peuvent être cause de lésions secondaires graves vasculo-nerveuses.

En résumé, en face d’une luxation de l’épaule, penser à la possibilité d’une fracture du col et s’abstenir de toute manœuvre aveugle. La double lésion soupçonnée, ne pas y toucher avant qu’un examen vasculo-nerveux complet ait montré l’absence de complications.

Ainsi que nous l’indiquions au début de ce travail, l’intérêt de l’étude des luxations de l’épaule compliquée de fractures de l’extrémité supérieure de lhumérus, repose tout entier sur le mode de traitement susceptible de rendre la fonction au membre traumatisé. Discuté depuis fort longtemps, il nous paraît utile de tenter à nouveau une mise au point et d’essayer d'établir le meilleur traitement de cette double lésion.

Actuellement encore, si l’accord est établi sur le peu d’efficacité des méthodes anciennes, les opinions divergent sur la meilleure thérapeutique à employer. En présence d’une telle lésion, trois méthodes de traitement existent : la reposition (ou réduction de la luxation) qui peut être tardive après consolidation de la fracture, c’est la méthode dite classique, qui peut être précoce non sanglante ; méthode de Richet, méthode de Bœhler qui peut être précoce et sanglante. C’est ensuite la méthode de Riberi, qui cherche la pseudarthrose au niveau de la fracture. Enfin troisième méthode, la résection de la tête humérale.

Schématiquement donc, deux méthodes fondamentales : non sanglantes et sanglantes,

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Méthodes de traitements non sanglants

Différentes étapes ont été parcourues dans l’appli-

cation de ce principe du traitement non sanglant

de la double lésion.

Méthode dite classique

Préconisée par IL.-L. Petit, Boyer, défendue par Morel-Lavallée et la plupart des auteurs de la première moitié du xix° siècle, elle part du postulat : l'impossibilité de réduire primitivement la luxation. D'où la nécessité pratique d’attendre la consolidation de la fracture, puis, munis du levier d’action que constitue la diaphyse consolidée, de procéder à la réduction de la luxation. Ainsi on ramenait la lésion au cas d’une luxation simple, mais d’une luxation simple ancienne. En effet, on était obligé pour réduire d'attendre un degré de consolidation suffisant pour pouvoir agir en toute sécurité. Un essai trop précoce risquait de reproduire la fracture.

Durant tout le temps nécessaire à la réunion osseuse solide, les lésions de luxation s’organisaient formant des adhérences tout autour de la tête humérale luxée entrainant de grandes difficultés dans les manœuvres de réduction. Donc le point délicat de cette méthode consistait à saisir le moment opportun pour la réduction dès que la diaphyse pouvait être un moyen d’action suffisant pour agir sur la tête. Or on ne sau-

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rait évaluer la force nécessaire pour vaincre les résistances à la réduction qu’offriront la glène comblée, la capsule plus ou moins rétractée, enfin les adhérences fibreuses qui retiennent la tête. Dans l’impossibilité de déterminer d’avance le temps optima d’attente de consolidation, cette méthode restait donc une méthode aveugle qui n’a abouti qu’à des échecs.

Si nous nous reporitons au tableau dressé par G. Marchand et où figurent seuls les cas où cette méthode a été employée à l'exclusion de toute autre, nous voyons que sur {1 cas 9 tentatives échouèrent, dans un cas il y eut récidive, un seul donna un résultat publié comme bon. Dans d’autre cas, après avoir essayé la méthode classique, on fit une réesction ou une mobilisation systématique, cas qui ne font qu’ajouter aux résultats mauvais.

Actuellement, personne ne songe plus à appliquer cette méthode. Seule pourrait se présenter à l’idée d'essayer une réduction chez un malade vu tardivement et déjà consolidé, mais là encore pareille tentative serait inutile.

Méthode des mouvements

Signalée en 1819 par Cooper, cette méthode des mouvements précoces a connu une certaine notoriété à la suite d’une observation de Riberi Il avait été frappé de la mobilité existant 15 ans après une fracture de l’humérus avec luxation, survenue chez un officier de la Grande Armée, et non traité. D’où il

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tira le principe simple : la tête luxée ne pouvant être réduite aisément, on l’abandonne là où elle se trouve, l'expérience prouvant que sa présence dans l’aisselle n’est pas dangereuse. Par une mobilisation précoce on combat l’ankylose en recherchant la pseudarthrose ou la néarthrose.

Cette méthode fut défendue par Peyrami, Demarquay, préconisée et mise au point par Rouallet dans sa thèse (Lyon, 1901), inspirée par Gangolfe. Mais est-il possible de rechercher anatomiquement soit la pseudarthrose, soit la néarthrose? L'opinion de Rouallet qui pense que la néarthrose donne plus de vigueur semble bien théorique et il est bien difficile de determiner le point où s’établira l’articulation nouvelle.

Quand faut-il mobiliser ? Rouallet conseille d’attendre au quinzième jour. On débute par des mouvements passifs, d’abord simples : élévation adduction, puis plus compliqués : extension avec rotation interne, circumduction, rotation externe et abduction. Cette mobilisation doit être prudente et progressive, la moindre douleur commandant l'arrêt. Vers le dixième jour on peut mettre en œuvre les mouvements actifs. Ils seront suivis ultérieurement de mouvements de gymnastique, d’électrisation, de bains sulfureux. Le traitement ainsi conçu devra se prolonger de 16-18 mois.

Voici une observation résumée de H. Judet (Soc. des Chir. de Paris, 18 mai 1928) pour illustrer cette méthode : ù

Obs. IE — M. P..., 43 ans. Fracture du col anatomi-

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que avec luxation de la tête. Reposition de l'extrémité supérieure de la diaphyse fracturée en face du cotule par traction en abduction. La tête ne donnant lieu à aucun phénomène de compression vasculaire ou nerveux, est abandonnée dans l’aisselle, Mobilisation progressive de l’épaule à partir du septième jour. Résultat : 6 mois après, très satisfaisant, tant anatomique que fonctionnel. Abduction à 65° qui s’est améliorée par la suite pour atteindre 90° 12 ans après. Une radiographie faite 14 ans après montre que la tête s’est presque entièrement résorbée.

Pour la juger, voyons quels sont les résultats obtenus par la méthode de Riberi. Ils sont peu satisfaisants dans leur ensemble. Une fois sur trois ou quatre la fonction a été en partie rétablie (G. Marchand) et encore le traitement doit-il être continué pendant très longtemps (4 ans, Peyrani). En outre, interviennent la précocité du traitement (presque tous les bons résultats ont été obtenus par une mobilisation faite avant la troisième semaine) et l’âge ayant dépassé avant la troisième semaine) et l’âge du malade (les résultats semblent meilleurs chez l’homme ayant dépassé la cinquantaine). La fracture du col chirurgical paraît être une condition favorable par rapport à la fracture du col anatomique.

En somme, les résultats peu engageants de cette méthode en font un procédé d’exception applicable seulement lorsqu'il y a impossibilité d’anesthésie, ou pour le blessé de se soumettre à un autre mode de traitement.

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Méthode de réduction non sanglante

C’est la méthode dite de Richet, bien que pratiquée avant lui en 1844 par l’anglais Houghton. Ces tentatives de réduction avaient été couronnées de succès, mais on les avait faites sans technique bien définie. C’est en 1851 que Richet, dans un mémoire à la Société de Chirurgie de Paris, expose sa méthode qu’il dénomme « Méthode par refoulement ».

Par l’anesthésie, il obtient la résolution musculaire complète nécessaire aux manœuvres qu’il prescrit. « J’embrasse le moignon de l’épaule circulairement avec mes deux mains, les deux pouces appuyés sur la saillie acromiale, tandis qu'avec les quatre doigts de chaque main portés jusqu’au sommet de l’aisselle, je cherche par des efforts ménagés à ramener la tête de dedans en dehors vers la cavité glénoïde. Malgré le peu de prise qu'offre le fragment, je le sens céder peu à peu et bientôt, le malade étant toujours soigneusement maintenu dans une résolution complète, je parviens à opérer la réduction qui se fait insensiblement et sans bruit, et plutôt insensiblement que brusquement, comme cela arrive dans les cas de réduction de luxation sans fracture. »

Tous les auteurs qui ont tenté la réduction par voie non sanglante n’ont fait qu’appliquer le principe de la méthode de Richet, les uns exactement, les autres avec quelques modifications. Aïnsi Berger y ajouta, comme pour la réduction des luxations simples, une traction prononcée sur l’humérus en abduction ou en