HD. PRE

adduction. De cette façon, l'obstacle à la réduction que constitue le fragment inférieur est levé et l’expérience a montré que la tension capsulaire que la traction pouvait produire, n’empêchait pas le refoulement. Lorsque la tête est dans la fosse sous-scapulaire, Hennequin et Lœwy conseillent de faire la traction parallèlement à l’axe du corps.

Sur les 352 cas de luxation-fractures de l'épaule recueillis par Gérard Marchand, l’auteur note que la réduction fut obtenue 61 fois, soit dans 18 % du total des cas. Mais une comparaison pareille est bien imprécise, car si certaines observations ne mentionnent pas les tentatives qui ont été faites, sans nul doute il en est beaucoup d’autres où manifestement on s’est abstenu.

Sur 34 nouvelles observations que nous avons pu recueillir, 14 fois on applique la méthode de réduction non sanglante. Or, 3 fois seulement échoua et une intervention sanglante fut faite. Dans les 11 cas où la réduction réussit, les résultats furent 8 fois bons et même très bons, 3 fois assez bons pas de mauvais résultat, ni d'accident au cours des manœuvres.

Certaines conditions sont d’ailleurs favorisantes à la recherche de la réduction non sanglante. Aïnsi la réduction est plus facile lorsque la luxation se complique de fracture du col chirurgical, que s’il y a fracture du col anatomique, lorsque le sujet est faiblement musclé (enfants, vieillards), enfin, lorsqu’elle est pratiquée précocement.

D'autre part, ici comme pour les autres méthodes,

SARA QT

les résultats sont d’autant meilleurs qu’un traitement secondaire a été institué.

La réduction non sanglante est donc possible dans les luxations de l’épaule compliquées de fractures et donne dans l’ensemble de bons résultats lorsqu’elle réussit. D’autre part, sa simplicité plaide en sa faveur.

Méthode de réduction non sanglante de Bœhler

Elle découle directement de la méthode de Richet avec ses modifications, tractions sur l’humérus (Berger), enfin immobilisation consécutive en abduction (Dupuy de Frenelle).

Toutes les méthodes de Bœhler relatives aux traitements des fractures reposent sur les trois principes fondamentaux suivants :

1° Une reconstitution anatomique aussi parfaite que possible par une reposition adéquate.

2° Une immobilisation d’une durée suffisante et le maintien de la fracture d’une façon parfaite et ininterrompue, par un appareil plâtré qui empêchera d’une façon absolue le glissement d’un fragment réduit ou l’angulation.

3° Mobilisation active immédiate du plus grand nombre ou de toutes les articulations du membre fracturé en évitant toute douleur.

Reconstitution anatomique aussi parfaite que possible. Alors que dans la ligne de conduite tracée par Luca-Championnière la restitution anatomique

LERR ONE

est souvent négligée (ceci basé sur la conception qu'une fonction normale n’est pas conditionnée par une forme osseuse normale), Bœbhler, et avant lui Kocher et d’autres, attire l'attention sur la nécessité d’une reposition rigoureuse.

Pour obtenir la reconstitution anatomique, B. se base non seulement sur des principes de mécanique, mais aussi sur les principes de physiologie musculaire, basés sur les recherches de Zuppringer et Christen.

Une grande importance est également attachée par B. lors des manœuvres de réduction à l’atténuation des douleurs. Pour cela il a recours à l’anesthésie locale ou tronculaire, ne recourant à l’anesthésie générale que chez les petits enfants. Il injecte après désinfection à la teinture d’iode, 20 cc. de la solution de novococaïne à 2% directement dans l’hématome de fracture en conduisant l’aiguille jusqu’au foyer de fracture. Par l’anesthésie locale, on exclut tout d’abord les dangers inhérents à toute anesthésie générale, d’autre part, l’anesthésie dure suffisamment pour permettre une, deux ou même éventuellement trois tentatives de réduction. En outre, les manœuvres de réduction, ainsi que l’appareillage, peuvent être faites en toute tranquillité.

Enfin et ceci tout particulièrement pour les fractures proches des articulations, Bœhler fait un ample usage de la radiographie. Radiographie dans deux positions avant toute manœuvre, mais aussi après appareillage. Si ces derniers montrent une réduction incomplète on recommence les manœuvres en

REUTERS

enlevant le plâtre. Après cette nouvelle tentative, on refait un contrôle radiologique. Les embolies graisseuses, ainsi que le retard dans la formation du cal, ne semblent pas être à craindre malgré ces manipulations répétées.

Une immobilisation rigoureuse et de durée sufftsante. Nous en arrivons au deuxième principe fondamental de la méthode de Bœhler, le maintien ininterrompu de la fracture bien appareïllée jusqu’à la consolidation osseuse. Voilà comment procède l’auteur : La peau ne doit pas être rasée ou enduite d’un corps gras avant l’application de la bande plâtrée. Celle-ci se prend alors avec les poils et tient mieux sans pour cela occasionner de douleurs. Les poils se libèrent d'eux-mêmes sous le plâtre, de sorte que son renouvellement n’est pas douloureux. On remarque alors que la peau est sèche et nullement macérée. L'appareil plâtré est soigneusement modelé et l’extension est maintenue jusqu'à sa parfaite solidification. Les jours suivants, il faut avoir soin d’explorer le membre au point de vue œdème, cyanose, sensibilité, et à la moindre alerte fendre le plâtre. Ainsi tout danger de compression peut être écarté.

Combien de temps faut-il laisser en place l’appareil d’immobilisation ? Sur ce point, Bœhler est en contradiction avec l’enseignement classique en ce qu’il maintient la plupart des fractures notablement plus longtemps, recherchant par là d’éviter un déplacement consécutif. Il admet en effet qu’une angulation est encore possible aussi longtemps que le col osseux n’est pas solide, que la consolidation d’une

OT

fracture demande plus de temps que cela ne l’est admis généralement. En outre, pour les personnes âgées on doit immobiliser plus longtemps que chez les jeunes, la formation osseuse étant plus lente

À ce principe, on objecte qu’une immobilisation aussi longue entraîne, sans qu’on puisse s’y opposer, une atrophie musculaire ainsi que de la raideur articulaire. Pour conjurer ce danger évident d’atrophie et de raideur, et nous en arrivons au troisième principe de Bœhler, à faut mettre en œuvre dès le début une mobilisation fonctionnelle active du plus grand nombre ou de toutes les articulations, en évitant toute douleur.

L'auteur part du principe que les muscles arrivent à être soumis à un certain travail, sans que pour cela il soit nécessaire que leurs points d’application de force ne se rapprochent. On peut par exemple, le genou étant tendu, faire contracter fortement le quadrisepse, puis le ramener à l’état de repos. Par ce travail musculaire, on empêche l’atrophie. Et c’est un point capital du mode d’appareillage dans la méthode de Bœhler, rendre possible les mouvements actifs de tous’ les muscles et du plus grand nombre d’articulations avoisinantes au foyer de fracture. Aïnsi il est possible également de combattre la raideur articulaire.

Pour ce qui est des mouvements passifs ainsi que des massages, l’auteur les considère comme appliqués à tort dans les traumatismes récents. La mécanothérapie et les massages, il ne les autorise que comme traitement tout à fait tardif.

HA Bose

Voyons maintenant quel est l’enseignement de Bæhler dans le cas particulier des luxations de l’épaule compliquées de fracture de l'extrémité supérieure de lhumérus.

Par une traction lente, progressive, non traumatisante, il faut que la diaphyse humérale soit retirée de sa position et que son extrémité supérieure fracturée soit amenée en face de la cavité glénoïde. De cette façon on libère la place sous la tête humérale, qui par pression à l’aide des doigts peut être remise en place. Pour arriver à ménager cette place, à la tête humérale luxée, entre la glénoïde et l’extrémité supérieure de la diaphyse, la façon la plus sûre d’agir est la mise en place d’un appareil à traction réglable par vis.

Pour entreprendre le traitement de cette double lésion, Bœhler utilise : 1° l’anesthésie locale ; 2° une bonne radio de la région scapulo-humérale ; 3° un appareil à traction pour bras ; 4° une broche inoxydable ; 5° un étrier mobile ; 6° un marteau ; 7° un appareil à contention pour la suite du traitement ; 8° une bande de leucoplaste taillée en lanières avec planchettes écartant les branches ; 9° trois coussins ouatés.

Après avoir exploré la mobilité et la sensibilité des doigts de la main, du bras, on anesthésie le foyer de fracture par une injection de 20 cc. de novocaïne à 2 %. Ensuite on fait une radiographie de face, puis une deuxième du creux axillaire. Ces deux radiographies, l'opérateur devra les avoir sous les yeux lors de la manœuvre de réduction. Puis on injecte 5 cc.

HT € re

de la solution de novocaïne des deux côtés de l’olécrane, on y enfonce la broche et on y fixe l’étrier mobile autour de cette broche comme pivot. A la place d’une cheville, on peut aussi utiliser un fil d'acier. Après cela, on installe l’appareil à traction qui tirera sur l’étrier et dont on règlera la force de traction à l’aide d’une vis.

Lorsque, par une traction lente et progressive, la tête humérale sera assez éloignée de la glénoïde, on la réduit à l’aide du pouce, qui la refoule.

De cette façon, dit l’auteur : « J’ai toujours pu réduire les luxations compliquées de fractures d’une façon non sanglante »; sauf dans un cas, après réduc- - tion la tête humérale, par rotation de 180°, s’était placée de façon que l'extrémité fracturée était dans la glénoïde et que la surface articulaire regardait la diaphyse et il fit une réduction sanglante.

L'extension à l’aide d’un appareil à vis est préférable à tout autre mode d’extension, car ainsi la force agit lentement et progressivement et par suite, sans dégâts. Lorsque le contrôle radiologique, après réduction, indique une bonne position, on enlève le tracteur à vis et on pose le bras en abduction sur une double attelle à angle droit et on le soumet à une traction continue à l’aide du petit appareil en leucoplaste.

La suite du traitement se fait comme dans les fractures ordinaires de l’humérus, à savoir, mouvements actifs systématiques des doigts, de la main, de l’avantbras et du coude à partir du premier jour avec le maximum d'amplitude. Les mouvements de l’articu-

D'OGAE

lation scapulo-humérale ne doivent être entrepris qu’à partir de la quatrième semaine. L’appareil d’abduction doit rester tant que le blessé ne peut élever par lui-même le bras tendu à 140° dans le plan frontal. Ceci dure selon la gravité du traumatisme ou selon l’âge du blessé, de 6 à 10 semaines.