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peut naturellement pas être question de reposition, seule la résection sera de mise; résection la plus économique possible car parfois il sera possible de conserver un fragment plus volumineux couvert de cartilage qu’on appliquera sur l’extrémité fracturée de la diaphyse. Ceci semble être la meilleure application de la résection chondroplastique.

Envisageons enfin la résection et la reposition dans leurs applications dans les cas tardivement vus, qui sont des indications pour le traitement sanglant. La reposition dans ces conditions a été assez peu employée et a donné des résultats d’ailleurs variables. La résection tardive s’est traduite dans presque tous les cas par une grande amélioration portant sur la mobilité et les troubles vasculo-nerveux. Aussi la résection dans les cas anciens, malgré l’avantage théorique de la repostition, reste jusqu’à présent la méthode la plus souvent employée. Cependant même dans les vieilles luxations de l’épaule compliquées de fractures, Coillag conseille de tenter la reposition.

La reposition doit donc être le but poursuivi dans la grande majorité des interventions sanglantes pour luxation-fractures de l’épaule.

Mais il ne suffit pas de conclure à la supériorité de la reposition, car bien souvent on se trouve dans l’impossibilité de l’exécuter. Au cours de l’intervention, des difficultés peuvent surgir obligeant ainsi à terminer l’opération par une résection alors que l’on était parti pour faire une reposition. Nous avons vu quel pouvait être la nature des obstacles à la reposition ; obstacles qui constituent par conséquent une indica-

tion secondaire à la résection. Secondairement aussi on peut être amené à pratiquer La résection lorsque comme dans l’observation de Masmonteil pour une cause ou pour une autre, l'articulation suppure après avoir pratiqué la reposition.

On peut donc conclure avec Delbet que lorsqu'on est obligé d'intervenir par voie sanglante, « L’arthrotomie est le moyen, la réduction le but, la résection l’expédient >» ce que Seudder condense dans la formule : « Excision at best, is but second best. »

Il nous reste à envisager la conduite à tenir chez l'enfant. La résection est de toute évidence formellement proscrite car elle compromettrait gravement la croissance du membre.

La réduction chez l’enfant, qui n’est encore que faiblement musclé, est ordinairement facile et donne une fois obtenue d'excellents résultats. C’est donc ce traitement qu'il faut tenter d’abord. Ce n’est qu’au cas où il aurait échoué qu’il faudra recourir à la reposition par voie sanglante. Mais dans ce cas même, on ne trouve pas en général grosse difficulté à ramener la tête en place et cela sans qu’il soit nécessaire de faire de gros délabrement. Pour maintenir la tête en place il sera souvent utile de la fixer à la diaphyse; dans ce cas il faut proscrire tout visage ; le minimum de corps étrangers, une simple agrafe de Dujarier par exemple, assure le maximum de chance de réussite.

Au terme de ce chapitre il peut sembler utile d’en résumer brièvement les données essentielles.

En présence d’un blessé atteint de luxation de l’épaule compliquée de fracture de l’extrémité supérieu-

re de l’humérus, un premier fait doit être précisé ; existe-t-il des troubles vasculo-nerveux commandant l'intervention. |

Puis une double question se pose ; l’âge de la lésion, sa nature exacte.

Si on est en présence d’une lésion récente, la conduite à tenir varie suivant que le sujet peut ou ne peut pas supporter une anesthésie générale. Dans ce dernier cas, la technique de Bœhler sera indiquée, la mobilisation en sera qu’un pis aller.

Dans le premier cas, on devra tenter la réduction orthopédique : méthode de Richet ou technique de Bœhler, d’une facon prudente, et sous le contrôle constant par les doigts du fragment céphalique.

Si la réduction échoue ou est imparfaite ou enfin si elle n’a pu être tentée, on aura recours à l’intervention sanglante si toutefois le sujet peut la supporter. Dans le cas contraire, il ne resterait qu’à mobiliser. Mais si un traitement sanglant doit et peut être entrepris, la reposition complétée ou non par l’ostéosynthèse, doit être le but recherché. Seule une fracture comminutive s’y opposera. Elle sera faite systématiquement quelle que soit la variété de fracture. Ce n’est qu’en cas de fracture du col anatomique datant de plus de 15 jours avec tête complètement isolée qu’il pourra sembler plus prudent de réséquer.

C’est là et dans certains cas exceptionnels, où la reposition apparaît impossible au cours de l’intervention, la seule indication de la résection précoce.

Si le blessé est vu tardivement, l’intervention san-

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