HONOR

PATRY et REMZY (Soc. de Chirurgie de Lyon, 19 mars 1931 ; Lyon Chirurgical, 1931, n° 5.)

Femme âgée de 62 ans. Fracture comminutive avec luxation. Tentative de réduction sous narcose qui a échoué. Opération : Incision dans le sillon delto-pectoral. Reposition sanglante pratiquée à l’aide d’un tirefond avec vis à bois que l’on a introduit dans la tête, au milieu de la surface fracturée, pour la mobiliser et la replacer : fixation au fil de bronze. Le membre est mis en traction en abduction dans un appareil de suspension où il fut laissé 3 semaines. Résultats : Deux mois et demi après, la malade se coiffe : 2 ans après, récupération fonctionnelle parfaite (100 %).

Le rapporteur (Tavernier) s’étonne d’un si beau résultat en présence des nombreu? fragments osseux et de l’âge de la malade.

SABADINI (Journal de Chirurgie, novembre 1933, n° 5.)

Observation I. — Il s’agit d’un homme de 55 ans qui de sa voiture fait une chute sur l’épaule gauche. Vu 48 h. après l’accident, le bras est en adduction collé au thorax. La face interne est le siège d’une ecchymose marquée. Signe de l’épaulette ; la paroi antérieure de l’aisselle est soulevée. La palpation montre : une dépression marquée de la région sous-acromiale, une masse dure sous la coracoïde et dans le creux axillaire. Les mouvements de rotation, d’adduction et d’abduction de l’humérus ne se communiquent pas à la tête humérale luxée et donnent la sensation de la crépitation osseuse. La radiographie montre : une fracture du col chirurgical, une luxation antéro-interne de la tête, enfin une fracture de la grosse tubérosité qui a suivi la tête. On décide de pratiquer une réduction sanglante. Opération (6 jours après) : Anesthésie au Balsoforme ; Incision dans le ‘sillon delto-pectoral, sur laquelle on branche une incision horizontale allant en dehors à l’aplomb de l'acromion, en dedans dépassant la coracoïde de 3-4 cm. (incision en T). Le deltoïde est incisé transversalement

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(3 cm.) ainsi que la partie externe du grand pectoral (4 em.). Incision de la gaine du long biceps ; on récline le tendon en dehors. Puis on dissocie les fibres du sousscapulaire formant ainsi une brèche qui donne accès sur la tête sans danger pour le paquet vasculo-nerveux. Section des muscles coracoïdiens qui gênent la réduction. Il est alors facile de ramener la tête dans la cavité glénoïde. Suture des muscles, aponévroses et peau.

Mise en place d’un appareil plâtré thoraco-brachial le bras en abduction prononcée (50°). Durée de l’intervention 40 minutes. L'appareil plâtré est supprimé après 48 jours : écharpe. Une radiographie montre que la réduction s’est maintenue. Massage et mobilisation, 3 mois 1/2 après l’accident le blessé commence à recouvrer ses mouvements, 5 mois 1/2 après il a recouvré entièrement ses mouvements.

Observation II. — Femme de 65 ans. Fracture du col anatomique avec fracture de la grosse tubérosité mais sans déplacement de cette dernière. La tête est luxée en position sous acromiale très basse (dans l’aisselle). Il existe une paralysie complète dans tout le domaine du plexus brachial due probablement à une compression des troncs nerveux par la tête luxée. Opération : Même technique que pour le cas précédent sauf que, en faisant exécuter un mouvement de rotation interne au bras en même temps qu’il est repoussé en haut, les muscles coracoïdiens et le sous-scapulaire sont détendus. De cette façon on peut soulever les muscles coracoïdiens, écarter le sous-scapulaire et refouler très simplement la tête. Suture des brèches deltoïdienne et pectorale. Le bras est maintenu en abduction à 50° avec avant-bras à angle droit dans un appareil plâtré thoraco-brachial. Une radiographie montre une parfaite réduction. Il persiste la paralysie. On intervient 4 mois 1/2 après l’accident sur le plexus et l’artère axillaire. Depuis cette intervention le membre recouvre progressivement sa motilité.

CHEVEREAU (d'Orléans) (Soc. des Chirurgiens de Paris, 19 janvier 1934, n° 4.)

Enfant âgée de 12 ans. Renversée par une automobile,

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elle est projetée sur le rebord du trottoir. A l’examen, on note une déformation de l’épaule qui est globuleuse ; le bras est en adduction. La palpation montre la saillie de l’acromion au-dessous duquel le doigt peut s’enfon- cer facilement. La paroi antérieure de l’aisselle est soulevée par une saillie anormale ; la tête humérale. À ce niveau la pression provoque une douleur très vive. Les mouvements de rotation de l’humérus sont faciles et ne se communiquent pas à la tête. On ne note pas de troubles vasculo-nerveux.

Une radiographie confirme le diagnostic de fracture La col huméral avec luxation de la tête en dedans et en as.

Trois jours après, sous anesthésie générale, la réduction par manœuvres externes est tentée mais sans succès. Opération : incision le long du sillon delto-pectoral qui donne un jour suffisant chez cette enfant aux membres peu musclés. Un aide fait des tractions sur le bras en rotation externe puis interne. La tête rentre sans difficul- té dans la cavité glénoïde. La fracture est alors réduite et l’on constate qu’elle se maïntient par engrènement en bonne position lorsque le bras est en légère abduction. Mise en place d’un plâtre prenant le thorax, le bras en légère abduction et l’avant-bras fléchi.

L’enfant revu 5 mois après son accident ne se plaint d’aucune douleur, d’aucune gêne, et exécute parfaitement tous les mouvements sans exception.

MASMONTEIL (Soc. des Chirur. de Paris, 19 janvier 1934, n° 2)

Observation I. — Il s’agit d’une femme de 76 ans pré-.

sentant une fracture du col chirurgical de l’humérus gauche avec luxation de la tête humérale en position sousglénoïdienne.

« Sous anesthésie générale, un aide tirant fortement le bras, je réduisis très facilement la luxation par refoulement direct de la tête, mais la contention en était impossible : dès qu’on cessait la pression, elle s’énucléait de sa loge, vraisemblablement attirée en avant et en bas par

le sous-scapulaire ; je ne réussis à la maintenir en place qu’en portant le bras en adduction forcée et en l’y fixant pendant dix jours ». Après cela la fracture fut immobilisée en abduction pendant quarante jours. La consolidation fut obtenue au 60° jour, et la mobilisation complète par des massages fit retrouver à la malade l’usage presque normal de son membre.

Observation II. — Il s’agit d’une femme de 52 ans qui présente une fracture du col chirurgical de l’humérus avec luxation de la tête. Femme obèse, chez qui toutes les tentatives de réductions orthopédiques restèrent sans effet.

Opération : incision de Louis Basy. On tombe sur la tête qui sous l'influence de la traction pendant l’anesthésie a regagné sa place, mais c’est la surface cartilagineuse qui se trouve au contact de la diaphyse, tandis que la partie cruentée touche la cavité glénoïde, par suite d’une rotation de 180° sur son axe sagittal ; tout autour, les débris du col anatomique adhèrent à la capsule. I] s’agit d’un véritable éclatement de la tête. La reconstitution parfaite est impossible, on enlève toutes les esquilles libres et adhérentes, ne conservant que la calotte humérale qu’on va implanter au bout de la diaphyse et l’y fixer par deux vis : l’une axiale, l’autre oblique. Immobilisation par bandage ouaté compressif.

Au 14° jour, la malade qui est une diabétique, présente une région opératoire chaude et douloureuse ; on démit la plaïe et on trouve le tendon du long biceps ephacélé. On procède à l’ablation de la tête et des vis, on contredraine en arrière, et la plaie guérit dans les délais normaux.

Observations recueillies

au Service du Professeur HAMANT

Clinique chirurgicale (Nancy)

Observation I. — Il s’agit d’une femme de 83 ans qui en s’habillant tombe sur son épaule droite. Elle accusait

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de suite un douleur très vive au niveau de son épaule et de son bras.

À l’examen on constate une impotence fonctionnelle du bras droit qui est très douloureux lorsqu'on essaie de le mobiliser. Il existe une déformation prononcée du moignon de l’épaule ; l’acromion fait une saillie appréciable ; le pli delto-pectoral est effacé du côté droit ; le deltoïde détermine au niveau de son insertion sur la face externe du bras, un angle ouvert en dehors ; l’axe du bras tombe en dedans de l’acromion. Le bras se trouve en légère abduction. L’æœdème s'étend du coude au scapulum. La tête humérale se trouve en contact avec la paroi antérieure de l’aisselle en position sous-coracoidienne. Le muscle deltoïde se laisse facilement déprimer sous la voûte acromiale. Une ecchymose à la face interne du bras traduit la présence d’un épanchement sanguin.

La radiographie prise à l’entrée de la malade à l’hôpital montre une luxation antéro-interne de la tête humérale compliquée d’une fracture cervico-trochitérienne et arrachement du trochiter, l’existence d’un certain degré d’engrènement de la tête et de la diaphyse humérale.

Etant donné l’âge de la malade on s’est abstenu de tout traitement actif ; pour la soulager on lui a mis une écharpe, pour soutenir son bras ; la malade était entrée le 2 mars 1932, le 9 mars sous anesthésie au chlorure d’éthyle on tente une réduction de la tête humérale, par traction et refoulement. La radiographie montre une réduction imparfaite. Le 11 mars on fait une nouvelle réduction. Une radiographie montre une bonne réduction et de la luxation et de la fracture.

Etant donné l’âge de la malade qui en outre est atteinte d’un rhumatisme chronique déformant du coude et du poignet la récupération des mouvements de l’épaule fut assez lente mais satisfaisante.

Observation II. — Il s’agit d’un homme de 32 ans, tourneur sur métaux, qui le 4 juillet 1932 tombe d’une hauteur de 2 mètres environ sur son côté gauche. Il ressent immédiatement des douleurs très vives au niveau

de son épaule gauche et son bras gauche est complètement impotent. Le lendemain le blessé entre au service.

A l’examen on constate que l’épaule gauche est très tuméfiée et présente de nombreuses petites ecchymoses, une ecchymose plus importante à la face interne du bras. L’impotence fonctionnelle du bras est complète.

A la palpation le moignon de l’épaule est très douloureux, mais on perçoit toutefois la tête humérale en avant du creux axillaire sous la coracoïde. En mobilisant le bras légèrement on a la sensation de crépitation osseuse alors que la tête humérale ne suit pas les mouvements de la diaphyse.

Une radiographie pratiquée le 6 juillet montre : 1° une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, au niveau du col chirurgical, en biseau : 2° une luxation antéro-interne de la tête. L’extrémité supérieure de la diaphyse est remontée à peu près en face de la cavité glénoïde.

Il n’y a pas de troubles vasculo-nerveux.

Traitement : Le 6 juillet, c’est-à-dire deux jours après l'accident on décide de tenter une réduction non sanglante. Anesthésie générale ; un aide fait des tractions sur le bras gauche, pendant ce temps, à l’aide des pouces on exerce une pression sur la tête luxée en la refoulant vers la cavité glénoïde qu’elle réintègre lentement. Une radiographie montre une bonne réduction de la luxation, la fracture l’étant insuffisamment. On applique une attelle de Thomas immobilisant le membre en abduction à 90° environ ; une nouvelle radiographie montre alors que la réduction de la luxation se maintient, mais qu’il y a hyper-correction dans la réduction de la fracture. Aussi ramène-t-on l’abduction à 50° environ. La radiographie montre qu’en cette position luxation et fracture sont bien réduites.

Le malade quitte le service le 23 juillet. Il garde l’attelle de Thomas encore huit jours, puis on l’enlève et le bras est maintenu par une simple écharpe. Il existe à ce moment une légère atrophie musculaire du bras gauche et un peu de raïdeur de l'articulation scapulo-

humérale, On entreprend alors un traitement électrique, des massages ainsi que des séances de mécanothérapie progressive. Sous l’action de ce traitement le malade récupère bien vite la fonction de son bras. Moins de deux

mois après son accident il reprend son métier de tour-

neur sur métaux. Revu en juillet 1934, l’ouvrier tourneur présente un membre supérieur gauche en parfait état fonctionnel et anatomique. Sans difficulté il porte son bras dans toutes les positions autant que le permettrait une articulation scapulo-humérale qui n'aurait jamais été traumatisée.

Observation III. — M°”° P.., 70 ans, bute contre une barre de fer et tombe sur son côté gauche. Elle ressent immédiatement une douleur très vive au niveau de son épaule gauche suivie d’impotence fonctionnelle absolue.

Elle entre le lendemain 2 décembre 1932 au service. On pense à une luxation simple en avant sous-coracoïdienne de la tête humérale. Par action sur le bras et sur la tête que l’on sent bien, on pratique une réduction de la luxation.

Une radiographie montre que la tête humérale est réduite, mais qu’il existe une fracture concomitante du col anatomique avec léger engrènement des fragments.

Le bras est immobilisé contre le thorax à l’aide d’une écharpe. Une nouvelle radiographie pratiquée quatre

jours après, montre un décalage léger du corps huméral

en dedans par rapport à la tête. On place un coussin dans le creux axillaire et l’on maintient le bras rapproché du thorax. L’avant-bras est à angle droit sur le bras reposant dans une écharpe. La malade rentre chez elle le 10 décembre. Quinze jours après, on commence des séances de massage et d’électrisation en même temps que de courtes séances répétées de mouvements passifs.

Trois mois après l’accident, les résultats sont très satisfaisants et s’il existe un peu de limitation dans l’abduction du bras cela ne gêne nullement cette femme de

70 ans.