OBSERVATION

Mme E.. ménagère, âgée de 43 ans, entre le 23 février 1939 à la salle Lécorché avec une température à 38°4 se plaignant d’une céphalée intense, de nausées, d’insomnie. 00e)

Lorsqu'on (l’interroge, on apprend que les troubles actuels ont débuté trois jours auparavant, marqués d’abord par la céphalée, puis sont apparus : des rachialgies, des contractures et des vomissements. On apprend de plus que, vers la fin de janvier, elle aurait eu une congestion pulmonaire grippale qui n'aurait duré que 5 à 6 jours, mais qüe, depuis ce moment-là et jusqu’à l’apparition des troubles actuels, elle se sentait fatiguée.

A l’examen, à son entrée, on trouve une malade prostrée, bien que lucide et répondant à l’interrogatoire, le faciés vultueux et l’on note, à la commissure labiale droite, l’existence d’un bouquet de vésicules d’herpès. Le pouls bat à 100, la respiration est libre et non accélérée. D’emblée le symptôme dominant trouvé à l’examen est la contracture : la nuque est raide, Îles membres fixés et difficilement mobilisables, les signes de KERNIG et de BRUNDZINSKI sont facilement mis en

NORGE APS

évidence; le reste de l'examen neurologique n’apporte que peu de renseignements : les réflexes sont normaux, la force musculaire est conservée, les paires crâniennes sont intactes, on trouve une hyperesthésie cutanée généralisée, il est facile de faire apparaître une raie vaso-motrice; il n’y a pas de troubles sphinctériens. Le reste de l’examen est à peu près négatif; il n’y à pas de signes pleuro-pulmonaires, le cœur est rapide (100); on trouve à la pointe un swuffle systolique qui est variable selon la position et paraît anorganique. Le foie et la rate ne sont pas hypertrophiés, les urines sont foncées mais ne contiennent ni glucose, ni albumine, ni urobiline. On note enfin l’existence d’une exophtalmie unüilatérale qui serait connue de la malade depuis longtemps. L'ensemble des signes troûvés à l’examen impose le diagnostic de mXningite aiguë.

La ponction lombaire retire un liquide louche hypertendu (58 cc.). Sur la seule vue de ce liquide, on fait absorber de suite à la malade 2 grammes de 1162 F. L'examen de ce liquide va donner les résultats suivants :

Leucocytes (par mm. cube): ............ 660

Polynucléaires neutrophüles (p. 100) ..:. 100

Bactéries : dipocloques. encapsulés. |

Gram. positif intra et extra-cellulaires.

Ce liquide ensemencé sur bouillon donne, en 24 heures, des cultures abondantes et dans le même temps tue la souris.

L'identification du germe faite ldans le laboratoire

du professeur TROISIER confirme que ce pneumocoque est du groupe D, type 10.

Le taux de l’albumine est de 3 grammes. .

Le diagnostic de méningite à pneumocoques étant ‘ fait dès l’examen du liquide et avant même l’identification, on substitue au 1162 le 693. On donne : 1 gramme intraveineux immédiat et, plus tard dans la journée, 2 grammes intra-umusculaires et 2 grammes per os. À Le tout est réparti sur les 24 heures, en faisant une moyenne de 0 gr. 50 environ toutes les 4 heures 1/2. On injecte 40 cc. de sérum antipneumococcique. Eu même temps, on faisait une hémoculture qui va rester négative, un examen hématologique qui donne les résultats suivants : 1

Globules rouges ......... 3.800.000 Globules blancs .......... 19.000 Polynucléaires .......... 82 % Lynaphocytes ‘101: .0% 10 Z Moyéns mononucléaires .. 6 % Grands mononucléaires .. 1 % Eosinophiles !.. 440%. 1%

Enfin, l’oto-rhino-laryngologiste de garde appelé ne trouve aucune lésion auriculaire ou sinusale pouvant être considérée comme porte d’entrée de l’infection.

Dans une première période de l’évolution de la maladie qui s’étend du 23 février au 3 mars, la thérapeutique a eu une action indéniable sur l'affection; certes, la

température restait stabilisée aux environs de 38°-38°6, mais les contractures diminuaïent, la céphalée s’estompait, et surtout l’examen quotidien du liquide céphalo-rachidien montrait une amélioration considérable : le liquide s’éclaircissait de jour en jour, sa tension s’abaissait, le nombre des leucocytes diminuait progressivement pour atteindre le chiffre de 22,4 le 2 mars; en même temps une réaction mjononucléaire apparaissait se chiffrant par 64% d’éléments mono: nucléés Je même jour; dès le quatrième jour, on ne trouvait plus de germes à l’examen direct; enfin l’albuminorachie avait baïssée progressivement pour atteindre le taux de 0 gr. 35.

Néanmoins, les cultures sur bouïllon restaient constamment positives et l’inoculation du liquide céphalorachidien faite à plusieurs reprises tuait la souris en 24 heures.

Pendant cette période, des dosages quotidiens de 693 dans le liquide céphalo-rachidien ont été faites grâce à l’obligeance de Mile ALLINNE, assistante des Drs FERNET & DurEL à l'Hôpital Saint-Lazare. Ces dosages ont montré une baisse progressive de la concentration en 698, baisse sans rapport direct avec la dose de médicament administré.

En effet, si les trois premiers jours on avait donné une dose quotidienne de 5 grammes, moitié par voie orale, moitié jpar voie parentérale, doses fractionnées et réparties équitablément sur les 24 heures, devant l’apparition et l’accentuation de la cyanose, la dose quotidienne avait été ra-

menée à partir du 4° jour à 4 grammes; or, la concentration en 693 libre pour 100 cc. dans le liquide céphalo-rachidien qui s’élevait à 9 milligrammes le 23 février, tombait progressivement à 7 numgr. 5 le lendemain, à 6 mmgr. le 27, à 5 numgr. le 28, à 4 mmgr. le 1°” mars, à 3 mgr.40 le 3 mars.

Aussi décidait-on le 4 mars, d'introduire 1 gramme de 693 par voie rachidienne en utilisant la solution sodée ramenée à 10% dans du sérum physiologique, en même temps que dans les 24 heures on administrait par voie orale et parentérale 4 gr. 50 du médicament; ce jour là, la concentration était tombée à 3 mmgr. 29 alors que dans le sang elle se maintenait au même moment à 6 mmgr.

Cette injection intrarachidienne a été suivie d’une réaction locale violente : marquée par de la céphalée, des rachialgies intenses, des douleurs, une impotence des membres inférieurs, de la rétention d’urine.

Dès le lendemain, la concentration remontait à 5 mmgr. 7, mais l’albuminorachie passait brutalement de 0 gr. 35 à 1 gr. 20. | à

Les 5 et 6 mars, on continue à donner 5 grammes de 693 par 24 heures dont chaque fois 1 gramme intrarachidien; ; malgré cela, la concentration baisse pr'ogressivement, passant à 5 mimgr. 50 puis à 4 mmgr. 75 alors qu’elle restait stabilisée à 6 mmgr. dans le sang.

Le 7 mars, on donne 5 gr. de 693 dont 2 gr. intrarachidiens; pour la première fois ce jour-là, la culture sur bouillon était négative.

Le lendemain, la concentration atteignait 16 mmgr.,

mais le même jour, la culture négative sur bouillon était positive sur bouillon ascite.

Ainsi, l’introduction par voie intrarachidienne d’une dose considérable de 693 n'avait pas stérilisé le liquide malgré une concentration de 16 mmgr. par 100 cc.; des lésions graves et définitives de paraplégie flasque avec rétention d’urine en ont été la conséquence; une escarre apparaît dès le 8 mars et n’aliait plus se fermer jusqu’à la fin de l’évolution.

Pendant la période qui s'étend du 8 au 18 mars, la malade va recevoir des doses quotidiennes de 693 variant de 3 gr. 50 à 5 gr. 50 uniquement par voie orale, la concentration dans le liquide céphalo-rachidien restant assez fixe, variant selon les jours \de 4 mmgr. à 6 mmgr. pour 100 cc. atteignant 18 mmgr. le 17 mars, après une nouvelle injection de 1 gr. de 693 intrarachidien.

Aucun progrès n’est à noter pendant ces dix jours dans l’évolution de la maladie, la température restant toujours aux environs de 38°; les signes miéningés ne rétrocèdent plus, les caractères du liquide céphalo-rachfdien ne se modifient guère, ayant plutôt tendance à s’aggraver; en effet, si le chiffre des leucocytes reste voisin de 30 à 40 par mm. cube, on assiste à une nouvelle inversion de la formule leucocytaire, la culture redevenant positive sur bouillon à partir du 10 mars, et le 13 mars, une nouvelle inoculation du liquide céphalo-rachidien à la souris détermine une septicémie pneumococcique mortelle en 24 heures.

Le 14 mars, les germes réapparaissent à l’examen

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direct; leur morphologie n’est plus la même que Îes premiers jours, ils apparaissent boursouflés, ils vont d’ailleurs disparaître à nouveau pour ne plus réapparaître avant le 5 avril.

Le 17 mars, malgré une concentration de 18 mmgr. par 100 cc. la culture est positive.

A partir du 19 mars, on substitue ile 1162 à la dose quotidienne de 3 gr. 50 pendant 3 jours sans qu'aucune modification clinique ou humorale ne soit à noter.

Du 22 au 25 mars, on reprend à nouveau le 693.

Le 25 mars, après 31 jours de traitement par Îles sulfamides, la malade ayant absorbé 114 grammes de 693 et 12 gr. 50 de 1162, la température reste toujours ‘à 38°, les signes méningés persistent, bien qu’atténués, le liquide céphalo-rachidien contient plus de 30 leucocytes par mm. cube dont plus de 70% de polynuciéaires, la culture sur le bouillon est toujours positive.

Aussi le 26 mars, raisonnant par analogie avec les formes traînantes de méningites à méningocoques, on abandonne momentanément la chimiothérapie et l’on tente un choc protéinique en injectant par voie rachidienne 0 cc. 5 d’endoprotéine que le Dr. REILLY a eu l'extrême obligeance de préparer à partir de la culture du liquide céphalo-rachidien. Cette injection est suivie d’une réaction générale intense avec élévation thermique à 40°3.

Mais, trois jours après, une nouvelle ponction lombaire retire un liquide peu modifié, dont la culture sur bouillon est toujours positive.

Du 31 mars au 10 avril, on reprend la chimiothérapie