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cicatrices méningées que l'on enlève à la pointé du bistouri en ménageant les espaces arachnoïdiens.

On incise le périoste sur les bords de la brèche crânienne, on libère le tissu cicatriciel. dural, et par quelques coups de rügine ou de curette, on régularise et revivifie le rebord osseux, réséquant les productiôns osseuses et les zones de tissu fibreux. Il est inutile de tailler l'os, le greffon cartilagineux n'ayant nullement besoin d’être fixé. ; |

Une fois la brèche osseuse mise à nu, on recouvre ce champ opératoire et on procède au prélèvement des

greffons cartilagineux.

&° Prise des greffons cartilagineux. — Sous cocaïne ou novocaïne, on incise les téguments au niveau d’un cartilage costal; pratiquement, les cartilages dés et 8 côtes sont plus commodes. On traverse les plans superficiels el on découvre le cartilage. C’est une matière première que l'on peut tailler à son gré en lames, lamelles, copeaux, ou que l’on peut même prendre en entier. On ne peut évidemment détermimer la quantité de cartilage qu'il faut prélever; elle est très variable suivant les cas. On prend ce dont on a besoin, une lame, une écaille, un cartilage même. « La suppression d'un cartilage, dit Morestin, le 24 mai 1916 à la Sociélé de Chirurgie, n'a pas plus de conséquence que celle d'une moitié de cartilage ; que l'on résèque en outre son voisin, il n’en résultera rien de plus fâcheux ».

Pratiquement ce prélèvement est, relativement très simple et se fait au bistouri, Je cartilage n’offrant guère

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de résistance el se laissant découper facilement. Cependant, il est bon de connaître le chondrotome de Gosset, instrument permettant de dédoubler les cartilages costaux et de ne prélever que la moitié de leur épaisseur, si bien que leur continuité se trouve respectée. C'est un bistouri pourvu d’un protecteur dont l'écart de la lame coupante et de la barre protectrice a été calculée de manière à permettre de dédoubler un cartilage sur une plus ou moins grande surface. Il a l'avantage de simplifier la technique de l'intervention et la rendre plus rapide; mais if est évident que le simple bistouri peut suffire à toutes les indications, vu qu'il permet de tailler. le carhlage à son gré et de la même façon.

Le cartilage prélevé est alors directement déposé dans la brèche osseuse. L'opérateur, ou mieux un aide, sulure alors soigneusement les muscles et aponévroses, puis la peau, sans drainer. Cette plaie opératoire thoracique guérit très rapidement et n’eniraîne aucune conséquence fâcheuse si l'on reconstitue avec soin par

des sutures étagées la couche musculo-aponévrotique.

5’ Mise en place du cartilage. — Passons aux différents procédés d'utilisation des transplants cartilagineux.

On peut par exemple, suivant la technique de Morestin, couvrir « en damier », en « Mosaïque », aveC de petits fragments cartilaginedx, la perte de substance crânienne. Suivant la forme et l'importance de la brèche, Morestin comble soit avec des lames ou lamelles, soit avec des fragments de cartilage, parfois

même « avec des morceaux comprenant toute l’épais- PARMENTIER 3

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seur d’un cartilage ». Il faut surtout veiller à bien tasser les fragments et obturer complètement la brèche, car, si l'obturation n’est pas complète, la greffe peut manquer de solidité. De plus, il est avantageux de disposer les fragments plus ou moins volumineux avec leur périchondre tourné en dedans et la surface fertile du périoste tournée en dehors. Cela permet d'éviter toute compression cérébrale. Les fragments de cartilage, pourvus de périchondre, s’incurvent toujours du côté où persiste le périchondre, si bien-que sous l'influence de la poussée cérébrale, la greffe épousera peu à peu la forme du crâne.

Suivant la technique de Gosset, on taille, soit au bistouri, soit au chondrotome, une ou même deux « plaques » cartilagineuses de dimensions telles que toute la brèche osseuse soit couverte. Dans la plupart des cas, un seul « volet » cartilagineux suffit. On l’insinue sous le pourtour de la perte osseuse, entre la dure-mère et l'os « comme un verre de montre en sa monture », en ayant soin auparavant d’amincir les bords et d'y supprimer le périchondre. On place le volet cartilagineux de telle manière que le périchondre soit appliqué en dedans.

Certains chirurgiens, comme l'indique Villandre, fixent les fragments cartilagineux par des sutures : un réseau de catgut, fixé au périoste forme grillage et fixe les fragments.

D'autres découpent dans le volet cartilagineux un tenon entrant dans une mortaise de même dimension creusée sur le pourtour de la brêche osseuse.