PLAIES AVEC LÉSIONS OSSEUSES DISCRÈTES
Il faudra préciser avec soin les dégâts osseux par un film on pourra Îermer l'articulation.
3) PLAIES AVEC LÉSIONS OSSEUSES IMPORTANTES Il ne sufira pas de traiter les lésions ostéo-articulaires pour pouvoir lermer l’article, mais on sera souvent obligé de faire une résection prinutive, qui à donné d'excellents résultats. {) LES GROS DÉLABREMENTS ARTICULAIRES
Une seule ressource restera, l’amputation, nous envisagerons ces cas au chapitre suivant.
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C’est sur l'examen minutieux des lésions des parties molles et des lésions osseuses qu'on pourra décider la conduite à tenir fermer ou drainer.
Suture des plaies articulaires
, C est, en effet, comme nous l'avons vu, la question de la suture qui divise les auteurs.
Si, à la fin de la Grande Guerre, la suture était la règle appliquée dans la plupart des cas, actuellement on met de nouveau en lumière les nombreux et graves accidents de la suture primitive.
Lb] DANGERS DE LA SUTURE PRIMITIVE
En 1939, Desplas à bien montré le risque qu’on pouvait faire courir au blessé et s’est élevé violemment contre cette méthode. Il a rapporté quelques observations particulièrement malheureuses :
OBSERVATION. — Un sujet est renversé par une automobile, il présente une plaie pénétrante du genou droit.
On fait une excision et on suture d'emblée.
Le lendemain de l'intervention, la température monte à 40°, on parle de résorption sanguine ; puis le soir à 41° ; l'examen montre à ce moment une gangrène gazeuse du membre inférieur.
On débride la plaie et on trouve une arthrite septique avec une gangrène gazeuse massive diffuse, un décollement diaphyso-épiphysaire méconnu, une ostéite nécrotique (le fémur est noir).
On fait une amputation haute de cuisse ; on laisse tout ouvert ; le décès survient quelques heures plus tard.
OBSERVATION. —ÏI1 s’agit d’un homme renversé par un autobus, présentant des blessures multiples et en particulier une plaie articulaire de la face postérieure du coude.
On excise la plaie et on suture. Huit heures après la blessure, la température monte à 39, on note au niveau de la plaie un gonflement marqué et de la crépitation.
On désunit et il s'écoule une sérosité louche et des gaz, il existe une mortilication gangréneuse des tissus.
On fait une excision large, des débridements importants, le blessé guérit et cicatrise en 4# mois.
OBSERVATION. — Une jeune fille a le genou droit ouvert, sans fracture de la rotule. On fait une suture primitive sans excision de la plaie.
La blessée proteste contre le traitement qu’on lui a fait subir et est mise à la porte.
Vingt-quatre heures plus tard, la température monte, et il s'installe une violente douleur au genou. L'auteur voit la blessée quarante-huit heures plus tard, il note une arthrite purulente du genou, il fait -une arthrotomie. La guérison sur-
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vient en six mois. À un moment même on envisage la possibilité d’une amputation de cuisse que la blessée a relusée.
Le résultat fonctionnel a été déplorable : ankylose du genou.
OBSERVATION. — Vaste plaie de la face externe du cou-de-pied gauche, ouvrant l'articulation tibio-tarsienne. On excise et on fait une suture primitive, puis un plâtre. Très vite la température atteint 38°, le pouls s'accélère et bat à 100, le blessé accuse de vives douleurs.
On enlève l'appareil plâtré, la plaie est suintante et présente un œdème de mauvais aspect.
La plaie est débridée et il s’écoule une sérosité sanieuse, il s’agit d’une ostéoarthrite suppurée anaérobique à type septicémique .
Le malade reluse l’amputation et on fait une astragalectomie ; l’état local et général ne s'améliore pas et on fait une amputation de jambe enfin acceptée.
Les résultats de ces sutures hermétiques ont été désastreux et cela équivaut à la condamnation de la méthode.
Cependant, en lisant les observations, on note quelques points qu'il nous semble très utile de préciser.
1) On a méconnu, dans l’ensemble, l'importance du traumatisme ; en particulier la notion d’écrasement n’a pas été retenue, et comme nous le verrons plus loin, l’état des parties molles, l'aspect de la section, soit nette, soit au contraire contuse, va être un des facteurs importants dans la détermination de la conduite à tenir.
2) L'exploration de la plaie semble avoir été insuffisante, dans un cas même il n’y a pas eu d’épluchage. Souvent l’excision s’est bornée aux plans superficiels, sans aller voir et traiter les lésions profondes (lésions capsulo-ligamentaires et synoviales) ce qui est capital.
3) La radiographie d'urgence a été faite exceptionnellement.
4) L’anesthésie a été souvent insuffisante et nous verrons qu'une seule anesthésie est bonne, la narcose ou la rachi-anesthésie pour les membres inférieurs.
Ainsi donc, est-ce la méthode qu'il faut condamner dans ces cas ou la négligence des opérateurs ? Il semble bien que ce soit les opérateurs qui ont posé une mauvaise indication opératoire ou qui ont mal exécuté l'intervention.
Comme toujours, c'est F xcision qui est le point capital, elle sera « toujours une question de probité chirurgicale ». (Braine). Ainsi les dangers de la suture primitive des articulations sont
considérables (Sorrel), et tels que « jamais on ne devra suturer primitivement une articulation ouverte » (Sorrel).
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Les complications de ces réunions primitives sont celles que nous avons étudiées à l’occasion de la suture d'emblée en général, ce Sont des accidents infectieux. Hs iront de la suppuration interminable avec fonte des cartilages articulaires et ankylose osseuse totale souvent vicieuse, jusqu'à l'amputation ou la mort. (Sorrel).
Comment savoir quels sont les cas justiciables de la suture primitive ; quels sont les critériums 2? On dit : les examens bactériologiques répétés.
Sorrel rapporte une observation très troublante quant à la valeur absolue des examens bactériologiques.
OBSERVATION. — Un enfant se fait une plaie au genou avec une écharde de bois ; sa mère essaie de la retirer avec une aiguille ; l’enfant bouge et l’aiguille se casse ; finalement un fragment d’aiguille reste dans l'articulation.
L'intervention retire facilement le fragment métallique, on fait un nettoyage minutieux, et on prélève du liquide articulaire pour le faire examiner.
On fait une suture hermétique et on plâtre. La réponse du laboratoire est celle qu'on pensait : liquide stérile.
Cependant, deux jours plus tard, la température est alarmante. On fait une arthrotomie des deux côtés de la rotule ; malgré cela, il se fait des fusées purulentes à distance avec état général très grave, qui font penser un moment à l’amputation de cuisse.
De grands débridements éviteront l'intervention mutilante et amèneront la guérison en plusieurs mois.
La gêne fonctionnelie est très marquée du fait des cicatrices rétractiles qui gênent considérablement les mouvements du genou.
Et, ajoute l’auteur, dans la même salle, à quelques lits de distance se trouvait, par une « ironie du sort » (Sorrel), un malade plâtré dont l’articulation avait été laissée ouverte et pansée à plat. Ce dernier a guéri en trois semaines et, deux mois après, avait récupéré la plus grande partie de ses mouvements.
