AVANTAGES DE LA SUTURE PRIMITIVE

En entendant qu'il s'agit de plaies récentes qu’on a débridées, nettovées et excisées de façon correcte.

Les avantages sont très minimes (Sorrel) :

1) Guérison plus rapide « per primam » dans une suture réussie.

2) Conservation des mouvements articulaires : cela semble donc dire que « toute articulation laissée ouverte va fatalement s’'ankyloser ». Or, cela est faux (Sor.sl), si on a eu le soin de bien strictement immobiliser l'articulation €* faire des pansements rares. et si on s’est abstenu absolument de la « déplorable mobilisation précoce ». bé

L'auteur rappporte des observations de malades dont les

articulations ont été laissées ouvertes et pansées à plat et qui ont récupéré la presque totalité de leurs mouvements.

a) Dans un cas, il s'agit d’une plaie du genou, qui a été mêchée et immobilisée très longtemps (Querneau).

« 15 mois plus tard, le blessé a récupéré une xtension à 180’, une Îlexon à 60° ; la marche est aïsée et le sujet assure pouvoir faire 30 kilomètres sans fatigue ».

b) Un deuxième blessé (Querneau) a retrouvé à peu près dans le même temps une îÎlexion-extension allant de 180° à 105° et pouvant encore s'améliorer.

Est-ce qu’une suture d'emblée aurait donné de meilleurs résultats ?

Pour appuyer sa thèse de toujours panser à plat une plaie articulaire, Sorrel rapporte l'observation suivante

OBsERvVATION. — Le 15 décembre 1938, un enfant présente une fracture bimalléolaire droite avec perte de substance du péroné et large ouverture en dehors, par où sort l’astragale ; le pied est complètement luxe.

La plaie est vaste et très souillée de terre, les bords en sont écrasés.

On îÎait le nettoyage de l’article, une hémostase soigneuse, et on ne suture pas; on plâtre pendant vingt-huit jours, puis on fait un deuxième plâtre qu'on laisse un mois. On met des grelles en godet pour réparer la perte de substance cutanée. En trois mois, la cicatrisation est complète, et on ne permet la marche qu'en mai à cause de la perte de substance péronière.

La récupération fonctionnelle est intégrale.

Donc « une plaie articulaire largement ouverte, fortement souillée de terre, avec fracas osseux, peut après nettoyage et parage, sans aucune suture, guérir en récupérant la totalité de ses mouvements » (Sorrel).

De plus, ajoute l’auteur

Quand un malade fait une arthrite purulente qu'on ouvre et draine, la récupération des mouvements est possible, évidemment de façon progressive.

On admet que quand une articulation est infectée, le meilleur moyen de conserver ses mouvements est de drainer largement et d'immobiliser strictement. Le drainage et l’immobilisation empêchent l'infection articulaire de détruire les cartilages et de souder les os entre eux.

Ainsi donc, en opérant une plaie récente, le même principe aboutit au même résultat, s’il y a eu épluchage, débridement,

parage et immobilisation:; l'ouverture de l'article ne saurait à lortiori provoquer une ankylose.

Donc « je m’élève contre cette idée : laisser une articulation ouverte, c'est la condamner à l’ankylose, et c'est là-dessus que repose toute la pratique de la suture primitive des plaies articulaires ».

Aüinsi pour ces auteurs, ennemis de la suture des plaies articulaires, les avantages seraient beaucoup moins grands qu’on ne le dit souvent, et les dangers immenses: le peu d'avantages ne compense pas le gros risque qu’on fait courir.

Les partisans des sutures primitives, au contraire, semblent indiquer que l'avenir d’une articulation laissée ouverte est très sombre.

Avant la suture des plaies articulaires, en 1914-15, les résultats ont été lamentables (Tuffier).

On note la fréquence des amputations (4 fois sur 3) : amputations de cuisse pour des genoux qui, laissés ouverts, suppuraient interminablement. Evidemment à cette date l’excision était imparfaite et on n'avait pas de solution de Dakin pour faire l'irrigation continue (cependant on sait qu'il est aussi impossible d'irriguer complètement un genou que de le drainer).

Quand on laisse l'articulation ouverte, l’évolution se fera plus souvent vers l’arthrite purulente que vers la cicatrisation. De plus, lorsqu'une articulation est mise et reste en communication avec l'extérieur, il est impossible d'éviter sa surinfection à l’occasion des pansements (Moure).

Les accidents qu'on a observés après suture hermétique primitive des plaies articulaires sont dus à

— une mauvaise indication opératoire ;

—— une excision insuffisante des parties molles, d’où partira l'infection :

— une méconnaissance des règles de l’excision de ces plaies articulaires : changer d'instruments pour le temps articulaire ;

— pas d’immobilisation.

En effet, les plaies articulaires sont celles qui se prêtent le mieux à la suture d'emblée, car elles résistent mieux à l’inlection, et d'autant mieux qu’elles sont fermées.

Certains auteurs vont même plus loin et on a proposé dans les plaies articulaires avec perte de substance cutanée, de suturer en décollant les téguments, ou en faisant une autoplastie d'emblée.

Cela semble pousser trop loin les indications de la méthode et a de grandes chances d’échouer.

La réunion, en effet, comme nous lavons vu précédemment, doit se faire sans traction aucune, et sans décollements étendus ; la traction compromet la circulation du lambeau qui comprime les parties molles sous-jacentes ; ainsi sont réalisées d’excellentes conditions pour le sphacèle et l'infection.

Les résultats des sutures primitives des articulations semblent dans l’ensemble être bons

Dans la guerre 1914-1918, P. Duval a compté 1 % de mort et 3 % d’amputations.

Lenormant, dans la pratique civile, sur 15 plaies articulaires n’a enregistré aucun échec.

Traitement des plaies articulaires

Ce sont les examens clinique et radiographique qui décideront de la conduite à tenir.

1) L'examen radiologique Il ne faudra pas se contenter de faire un examen sous écran, mais tirer une épreuve radiographique pour étudier très soigneusement les dégâts osseux.

ID) L'examen clinique

Il sera fait très minutieusement et renseignera sur l’état des parties molles, sur l'aspect de la plaie, soit nette, soit contuse, avec écrasement des bords, soit parfois simple plaie punctiforme. On notera presque toujours un épanchement articulaire abondant.