L'URETÈRE LÉSÉ. ÉVOLUTION ET RETENTISSEMENT RÉNAL DE LA PLAIE

En dehors des opérations aveugles, hystérectomie vaginales en particulier, dans lesquelles les pinces sont placées en dehors de la vue, une remarque Ss'impose tout d’abord ; si l'uretère a élé: lésé, c’est qu'il était déplacé, comprimé ou englobé par une tumeur juxtautérine ; cancer du col propagé au paramètre, masses salpingo-ovariennes, fibrome ou kyste inclus dans le ligament large. Dans toutes les sections urétérales opératoires et dans lesfistulisations secondaires l’uretère,du fait de sa situation anormale, n’a pas été reconnu ou ses adhérences ont nécessité une dissection trop serrée. L’aretère ainsi atteint est-il sain ? Le rein sus-jacent a-t-il conservé son fonctionnement normal ? Les explorations rénales ont été en général négligées daus tous les cas avant l'intervention. Seule l'exploration de l'uretère pendant l'opération peut donner quelques renseignements. D.

Dans le cancer du col utérin, affection qui compte le plus grand nombre deblessures et de fistules urélérales, « les uretères dit Forgue, sont rapidement intéressés quand le cancer a franchi la limite de la matrice ». Il

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est classique d'admettre que les masses de tissu néoplasique enveloppent l’uretère, le compriment, détermineut un rétrécissement de sa lumière, mais que les parois urétérales protégées par une gaine conjonctive externe résistante ne se laisseraient pas pénétrer par la prolifération épithéliale. Leitch, au contraire, pense que cet envahissement est, non seulement possible mais presque constant ; car l’uretère n'a pas de gaine conjonctive propre et ses fibres conjonctives les plus externes se mêlent aux fibres du paramètre au milieu d'un tissu cellulaire à larges mailles ouvert à la propagation cancéreuse.

Sur 915 cas observés aux Midlesex Hospital, 3 fois sur 4 l'uretère est trouvé dilaté, le rein hydronéphrotique et atrophié. De plus de petites hydronéphroses et de petites dilatations passent inaperçues à l'autopsie*

Loewy, opérant à La clinique de Prague des cas de néoplasmes avancés, par manque de radium, a trouvé souvent l’uretère englobé dans des masses cancéreuses; 6 fois il a dü sectionner délibérément un des deux conduits pour pouvoir terminer son intervention. Toutes les fois la partie sus-jacente à la striction était de la taille du petit doigt.

Enfin, il ne semble pas utile de rappeler ici les relations d’autopsie de femmes mortes d’anurie par compression urélérale néoplasique ; les deux uretères dilatés forment deux conduits de la taille d'un pouce aboutissant à des reins distendus et remplis d'un mélange d'urine et de pus.

Si ces lésions sont bien connues, celles qui accom-

pagnent les fibromes et surtout les tumeurs du ligament large ou les infections ovaro-salpingiennes qui compriment l’uretère ont été jusqu'ici moins étudiées ; elles existent néanmoins et retentissent sur l'appareil rénal, amenant un rétrécissement compliqué d’une rétro-dilatation sus-stricturale.

Ce sont les données nouvelles de l’urétérographie qui permettent de reconnaître ces lésions. Récemment, chez deux malades du service de notre Maître, Monsieur le Docteur Chevassu, malades atteintes toutes deux de salpingites à prédominance unilatérale, nous avons eu l’occasion de praliqner cette exploration, alors que ces malades ne présentaient aucun signe urinaire. Nous avons constaté chez la première, que l’uretère pelvien, accolé à une masse salpingienne dont on devinait les contours sur le cliché, était uniformément rétréci,se présentant sous la forme d’un cordon très aplati qu'on devinait à peine ; puis il s'élargissait brusquement audessus de la masse, prenait le diamètre d'une sonde n° 25 et aboutissait à un bassinet nettement dilaté. Cette dilatation a régressé avec la régression des lésions salpingiennes. L'autre malade présentait les mêmes signes bien que moins accusés. Ces explorations sont encore trop peu nombreuses pour pouvoir conclure de façon formelle, mais néanmoins, elles indiquent que toute compression urélérale, même passagère, a de suite un retentissement marqué sur tout le segment urinaire sus-jacent.

D'ailleurs l’uretère peut réagir autrement que par la distension; il se présente irrégulièrement monili-

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forme où englobé dans de la périurétérite sclérosante.

Nous rappellerons enfin, pour terminer, que Fuchs a prétendu qu'au niveau du croisement de l'utérine, les lacis veineux qui accompagnent l'artère peuvent comprimer l'uretère.

Lorsqu'on se rappelle la fréquense extrême des décharges bactériennes, de colibacille en particulier, à l'occasion d’une crise de constipation par exemple, et le rôle localisateur que joue vis-à-vis de l'infection urinaire tout obstacle au libre cours des urines, on conçoit la facilité avec laquelle ces uretères sont susceptibles de s'infecter, la fréquence des urétérites ascendantes ou descendantes tenaces. (

On coupe donc, par mégarde, au cours d’une hystérectomie un uretère déjà malade drainant un rein dont le fonctionnement est le plus souvent imparfait.

A cette infection d'origine endogène, s'ajoute en cas de lésion opératoire, l'infection propre du milieu où l'on opère et de la lésion qui a nécessité l'intervention. Nous n'avons pas besoin d'insister sur la septicité habituelle du paramètre dans le cancer du col, le paramètre étant plus enflammé qu'infiltré ; la septicité des adhérences salpingiennes n'est plus à démontrer. Donc les blessures de l’uretère se produisent la plupart du temps en milieu septique : de là, une cause importante d'échec des réparations.

Le siège habituel de ces plaies chirurgicales est au niveau de la portion pelvienne de l’uretère pius ou moins loin de la vessie.

Si les sections et plaies longitudinales guérissent