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seules, et sans rétrécissement, témoins les cas d'urétéro-pyélolomie pour calcul, il n’est pas de même des sections transversales, complètes ou partielles ; ce sont surtout celles-ci qui nécessitent un traitement réparateur Il en est de même des résections, arrachements, à bords irréguliers, s'accompagnant de pertes de substance plus ou moins considérable. Enfin les écrasements par une pince, où les dénudations trop étendues s’escharifient. La chute de la partie mortifiée donne naissance à une fistule urétéro-vaginale,

Toute section urétérale qui passe inaperçue, toute opération plastique qui échoue, toute nécrose secondaire aboutit à la fistule uréléro-vaginale à moins que l'infection rénale ou urinaire ne soit si virulente, qu'elle aboutisse à la péritonite mortelle ou à la pyonéphrose.

Or «une fistule urétéro-vaginale complète, dit le Pr Legueu, comporte 3 éléments :

« Un rétrécissement, une dilatation, une infection. »

Un rétrécissement, toujours fatal au niveau de fa fis- tule avec tendances progressives.

Une dilatation : sus-stricturale, urétérale, pyélique puis rénale; le rein n’est plus qu'une poche distendue dont les parois sont réduites à quelques millimètres. Toutes les lésions se peuvent voir depuis la pelite hydronéphrose jusqu’à l'énorme pyonéphrose.

Une infection : elle existe tout d’abord au niveau de la fistule. M. Chevassu, dans une de ses interventions, trouve l’uretère englobé dans du tissu ressemblant à du vieux pus concrété. De l’orilice elle gagne le rein

NDS

d'autant plus fatalement que la fistule est plus

ancienne ; la chasse urinaire empêche mal l'infection intra-canaliculaire ascendante, d’ailleurs moins impor-

tante que celle des lymphatiques péri-urétéraux.

Le rein s’infecte et s’atrophie ; si l'infection est sévère, on assiste à l’éclosion d'une pyonéphrose, accompagnée de réactions périnéphrétiques qui imposent la néphrectomie d'urgence.

Patel et Thevenot, réintervenant au bout de 2 mois chez une malade porteuse d’une fistule urétéro-vaginale, trouvent l’urelère dilaté, présentant une paroi rouge et congestive ; le rein, englobé dans une coque de périnéphrite, présente :

Au niveau de son pôle supérieur, des trainées blanchâtres, purulentes, suivant le trajet des tubes urinifères dont la direction radiale reproduit la disposition de la pyramide supérieure ,

A la superficie de l'organe, 4 petits foyers inflammatoires qui ne sont pas encore en voie de suppuration.

Beaucoup plus intéressants sont les cas où l'infection est atténuée. La malade urine par son urètre et perd ses urines par le vagin. Dans presque tous les cas (obs. VIT, VIIL, IX, X, XI) l'urine vaginale est infectée et de concentration inférieure à l'urine vésicale.

L'uretère infecté présente une prolifération intense du tissu conjonctif dans sa couche musculaire. Cette couche musculaire infilltrée devient insuffisante, se laisse distendre ; l’uretère est frappé d’atonie (Karaffa-

Korbut), c’est-à-dire qu'il tend à n'être plus qu’un tuyau rigide, distendu et immobile.

Le rein est peu distendu, peu augmenté de volume, mais il présente des lésions de scléro-lipotamose péricanaliculaires qui entravent la fonction rénale. Plus la sténose urétérale progresse, plus l'atrophie rénale s’accentue et l’on peut voir la fistule se tarir par disparition fonctionnelle du rein: cette mort lente et silencieuse du rein a pu faire croire à la guérison spontanée de maintes fistules uréléro-vaginale qui n'étaient en réalité qu'une néphrectomie physiologique. Dans un cas même le rein fistuleux a présenté un épithélioma à point de départ pyélique.

Dans cette atrophie l'infection joue certes un très grand rôle. Il ne faut pas oublier cependant (Auber), l’action de l'augmentation de la pression dans l'appareil urinaire, due au rétrécissement urétéral. Les expériences d'Hartmann (1871) montrent en effet, que l’augmentalion de pression dans les uretères diminue le taux de la sécrétion de l’urée ; sur un chien anesthésié à la chloralose, on découvre l’uretère, on y place une canule munie d'un tube de caoutchouc ; on diminue de plus en plus la lumière du tube et le taux de l’urée diminue parallèlement dans l'urine recueillie.

La déficience du rein apparaît plus ou moins rapidement ; parfois elle est très précoce ; témoin l’observation de M. le Dr Chevassu que nous rapportons. Huit jours après l'apparition de la fistule lPurine vaginale très infectée accusait une déficience des 3/4 sous