LU T
cas de fistules bilatérales et qui ont donné quelques beaux succès à Latzko, mais il ne s’agit plus là d'opérations sur l’urelère à proprement parler.
A. — L’urétérorraphie
La physiologie normale de l’uretère pose les condilions que doit remplir toute suture de l'uretère :
1° Respecter le calibre et la direction du canal ;
20 Rétablir le jeu normal du péristaltisme urétéral.
En principe, c’est l’opération la plus logique, car elle respecte la musculature, l'innervation et surtout les connexions de l’uretère, tant au niveau du bassinet, qu’au niveau de l’abouchement vésical.
Mais les deux conditions énoncées sont-elles réalisables ?
19 Comment éviter le rétrécissement au niveau de la suture ?
Celui-ci paraît dù à 3 causes :
À) La première, la plus importante est indépendante de l'opérateur : c’est l'infection de l’uretère, antérieure à l'intervention sur laquelle nous avons insisté, du champ opératoire et partant de la suture. Cette infection est encore entretenue par le passage continuel de l'urine excrélée qui vient baigner la suture.
Un seul remède : le drainage et la dérivalion des urines. On s'est contenté jusqu'à l’an dernier de la sonde urétérale, qui avait servi de conducteur pour la suture ; on la laissait à demeure quelques jours. Mais ce pro-
og
cédé n’est pas une garantie : l'urine filtre entre sonde et paroi et vient stagner au niveau de la suture.
Seuls deux procédés tendent à réaliser une dérivation vraie, étant bien entendu que le foyer opératoire sera drainé comme on le fait d'ordinaire :
celui de Ten Berghe de Rotterdam (1927) qui pratique sur l’uretère, en amont de la suture, une petite incision longitudinale, par laquelle il introduit une sonde urétérale qu’il laisse en place quelques jours ;
celui d'Iselin (1928) qui réalise une dérivation pyélique temporaire, procédé de réalisation plus simple.
B) Le choix du procédé de suture.
Depuis la première suture de Schopf (1886), les procédés sont innombrables (thèse de Séjournet) mais se ramènent à deux types :
Sutures bout à bout, soit termino-terminales à types sutures artérielles, soit termino-latérales ou latéro-latérales.
Ou sutures par invagination : type Poggi, ou par entropionnement simple (Pozzi) ou double (Proust et Buquet).
De tous ces procédés, seule la suture bout à bout à type suture artérielle est capable de remplir la pre-. mière condition, car elle coapte des bords alors que les autres procédés par invaginalion accolent des surfaces. Elle permet également d'éviter toute coudure urétérale. Celles-ci ont les mêmes résultats fâcheux que le rétrécissement. Une néphropexie faite à temps a pu préserver le rein de l’atrophie chez la malade de Bonniot et Rochet (observation IV).
PO
Toutefois Gouverneur a bien montré que toute suture même réussié, s'accompagne momentanément d'un léger rétrécissement dû à l'œdèmeé traumatique et qui est entretenu par l'écoulement de l’urine.
C) Les soins post-opératoires.
C’est une banalité mais qu’il ne faut pas oublier ; de même que dans une urétrorraphie circulaire il est prudent que le malade soit revu et dilaté, s'il ne veut perdre le bénéfice de son intervention, étant donné la tendance des sutures circulaires au rétrécissement ; de même toute malade avant subi une urétérorraphie doit ètre calibrée ultérieurement. C’est à ces soins que M. Marion attribue le beau succès du Dr Petit de Niort que nous rapportons par ailleurs (observation II).
20 Que devient le péristaltisme de l’uretère après section et suture ?
Les récherches classiques d’Alskne, reprises en Frante par Gouverneur, avaient permis jusqu'ici les conclusions suivantes :
Toute cicatrice de suture d’une section transversale dc l’uretère, même si cette dernière a été incomplète, si elle a intéressé le 1/3 de la circonférence du conduit, constitue un obstacle insurmontable à la propagation rythmique et coordonnée de l'onde urétérale.
« Tous les uretères suturés, écrit Alskne, possèdent un type spécial caractérisé par une imperforation partielle de l’organe, ce qui s'explique par la solution de la continuité de la couche musculalre et par la cicatrisation qui amène l’atonie de l’uretère au niveau de ce segment. D'autre part, le cours de l’urine est modifié
el
par la présence des aspérités et des replis qui se sont formés au niveau de la suture. Toutés ces raïsons s'opposent au retour des mouvements péristalliques normaux de l'uretère.
L'urine se trouve amenée jusqu à là suture, par des mouvéments péristaltiques normaux. Mais à ce point, le coùrant se trouvé amoindri, la vague arrêtée. L’impulsion venue d’en haut ne suffit pas à faire progrésser l'urine et il faut qu'une nouvelle vague lui donne une nouvelle force qui lui permette de franchir lobstacle. De petites quantités d'urine stagnent à l'endroit plus ou moins sensible de la suture et filtrent péu à peu vèrs le bas à la partie infériéure dé l'urétère. Quand il y a une assez grande quantité d'urine amassée, cé qui demande un certain témps correspondant à 1, 2, 3 temps de la contraction du segment supérieur de l’uretère, il se produit une contraction plus énergique qui dilate le segmentinférieur dé l’uretère. Celui-ci à son tour réagit par une contraction violente, qui envoie toute l’urine dans là vessie.
En résumé, ce type se caractérise par des éliminations rares de grandés quantités d’urine. »
Cés constatations expérimentales répondent bien aux résultats de la cystoscopie chez les opérées :
L'orifice est béant ou normal. Le mode d’éjaculation diffère de celui du côté opposé :
Soit que l'écoulement soit continu et sans force :
malade de Pozzi ;
Soit que les éjaculations soient moins nettes, plus
ee
abondantes, sans forces et en moins grand nombre que du côté opposé.
Au cathérérisme : ou bien il n’y a pas de sténose : c'est l'exception ; ou bien sténose, cas le plus fréquent.
C’est donc l'insuffisance et l’inexactitude de la suture qu'Alskne accuse dans l’imperfection des résultats. Iselin, travaillant au laboratoire du John Hopkins Hospital a confirmé cette imanière de voir. 11 pense, qu’en dehors de la septicité du milieu, les sutures urétérales échouent pour deux raisons :
1° Le suintement continu de l'urine au niveau de la suture ;
20 La non-coaptation exacte des diverses tuniques urétérales.
Ses expériences sur des chiens, l’amènent à schéma- Liser ainsi ce qui se passe lors d'une section urétérale :
a) Immédiatement après la section, le segment supérieur présente des éjaculations intermittentes et normales. Un stylet introduit par la section est chassé par la contraction du canal ;
b) Au bout de 24 heures, le segment supérieur est inerte ; il ne présente aucune contraction spontanée et ne réagit à aucuneexcitation. Le bout inférieur au contraire se contracte encore sous l'influence du pincement ;
c) À partir du 50° jour, tout dépend du résultat de la suture. S'il y a sténosc cicatricielle, le bout supérieur est inerte et dilaté et les conclusions d’Alskne sont exactes.
