RO PER

Au contraire, si la suture a réussi, s’il n’y a pas sténose, la restitution fonctionnelle est complète.

La paralysie primitive et temporaire du segment central est sans influence sur le rein, seule la sténose cicatricielle secondaire entraine des effets fâcheux sur celui-ci : elle détermine, non une paralysie mais une distention de la porlion sus-jacente de l'uretère avec atonie consécutive.

Il faut donc éviter le rétrécissement et pour cela Iselin préconise :

10 La dérivation haute des urines, non par néphrostomie qui mutile le parenchyme rénal, mais par pyélostomie.

Pour empêcher la fermeture spontanée de celle-ci, Iselin réalise un obstacle sur l’uretère de l’animal en expérience en introduisant une bougie de calibre suffisant dans la partie supérieure du conduit. Cette bougie, laissée en place 5 jours, temps nécessaire à la cicatrisation, réalise une dérivation totale et temporaire.

2° La non-coaptation des bords de la plaie est due à l'exubérance de la muqueuse qui a tendance à s’évaginer ; la suture accole non des tranches mais des faces, d'où les échecs. « Deux surfaces revêtues d’épithéliums ne peuvent se fusionner’; il reste entre elles un pertuis, une faille par où s’infiltre l'urine jusque dans la musculeuse et le tissu péri-urétéral et cela suffit à déterminer la formation d’un rétrécissement,. »

Le remède consiste donc à détruire la muqueuse sur une étendue de quelques millimètres sur les deux bouts à suturer pour avoir une cicatrice régulière et étanche,

J. Lévy 3

LS Que

soit par cautérisalion — Iselin — soit par excision comme l'avaient déjà préconisé Gubaroff, Pozzi et Forsell,

Ces recherches expérimentales permettent de comprendre les divers résultats qu'a donnés jusqu'ici l’urétérorraphie.

Les observations antérieures à 1919 sont en général muetles à cet égard ; elles se contentent de rapporter la guérison opératoire, sans se préoccuper du fonctionnement ultérieur du rein.

Les documents, dit Sejournet, en 1913, sont pauvres à ce sujét ; la plupart des chirurgiens ont négligé d’explorer'la valeur fonctionnelle de l’uretère restauré ; d'autres se contentent de dire que l'examen cystoscopique a montré une évacuation normale des deux côtés.

Toutefois Boari (Annales des maladies génito urinaires, 1903) examinant au bout de 5 mois une malade à laquelle il avait fait une urétérorraphie, constate qu'une sonde rigide de Luys n° 8 monte sans rencontrer de résistance jusqu'à 35cm. du méat,

Forsell (Zentralblatt für Chirurgie 1911), tout en préconisant sa méthode nouvelle de suture avec invagination après excision large de la muqueuse, constate 21 mois après l'opération que l'émission de l'urine du côté opéré se fait rythmiquement et que la sonde passe dans l’uretère sans résistance : examen qui confirme la thèse que nous soutenons.

Pozzi (Sociélé de Chirurgie, 26 février 1908) chez une malade atteinte de pyo-salpinx sectionne, le 29 mai

Er. SUR

1906, l’uretère droit et pratique une suture par invagination. 5 mois après, l'urine du côté suturé s'écoule de façon- contiue (Luys) en rapport avec un léger trouble de la contractilité urétérale : une sonde est arrêtée à 8 cm. environ 21 mois après (14 février 1908) l’urine du côté droit (côté opéré) tombe sans force. en bavant ; elle est légèrement trouble et plus abondante qu'à gauche. Celte polyurie 8 cm. contre 4 cm. à gauche s'accompagne d’une déficience des 2/3 dans l'élimination des matériaux solides ; 5 gr. 16 d’urée par litre à droite pour 16 gr. 01 à gauche : 6 gr. 4 de chlorures pour 19 gr. Ces résultats ont élé obtenus par cathétérisme urétéral.

Cette malade est revue en 1926 (19 ans après) dans le service de M. le D: Marion. Le fonctionnement du rein droit s’est amélioré ; 10 gr. 12 d'urée au litre pour 15,18 à gauche. L’uretère est toujours perméable avec un léger ressaut de la sonde à 9 cm. du méat. Au contraire, la pyélographie montre une distension de l'uretère, du bassinet et du rein (observation n° V).

M. Proust et Buquet (Journal de Chirurgie, avril 1913) constatent 7 mois après une suture de l’uretère avec double invagination qu'il existe une polyurie du côté suturé : mais l’urine n’est nullement trouble et sa richesse en matières extractives est aussi grande que du côté opposé.

Avec les progrès de la technique, avec la tenacité des soins post opératoires, les résultats s’améliorent surtout dans les cas où l'intervention iniliale avait été faite pour des lésions peu septiques et la plaie

ürétérale reconuuc, la suture a élé exécutée de suile.

La malade du Dr Chifoliau (observation n° 4) présente 4 mois après la suture une perméabilité de la lumière urétérale pour une sonde n° 14. L’exploralion fonclionneile montre une concentralion uréique comparable : 9 gr. 34 d’urée par litre du côté suturé et 11 gr. 16 du côté sain.

Une seconde opérée ‘est revue 9 ans après. La séparation intravésicale des urines faite dans le service de M. le professeur Hartmann montre que le rein suturé a un fonctionnement satisfaisant.

La malade du D' Petit (obs. n° 111) chez laquelle une série de dilalations patientes permirent de recalibrer l’uretère droit suturé présentait 8 mois après une concentration uréique sensiblement égale des deux côtés 3 gr. 7° à droite, 3 gr. 62 à gauche (côté sain).

Et même chez une malade du D'° Lenormant suivie par M. le D' Chevassu {obs. ID) le rein suturé présente une légère supériorité sur le rein intact 12 gr. 26 d'urée au litre pour 11 gr. 11.

Evidemment ces résultats opératoires n'ont pas la même rigueur scientifique que les résultats expérimentaux mais il faut tenir compte surtout des conditions d'infection du milieu dans lequel ils ont été obtenus. C'est cette infeclion initiale qui semble la plus redoutable et contre laquelle il faut lutter puisque certains de ces cas ont présenté au cours de Jeur évolution une fistulisation secondaire temporaire qui ne semble pas avoir eu un retentissement fâcheux sur le résullat définitif.

Tous les résultats ne sont pas aussi favorables, soit qu'uretère et bassinet se dilatent rapidement ; 7 mois après, la malade de Péterson présentait une déficience d'élimination de la phénol-sulfophtaléine avec distension urétéro-pyélique vérifiée par la pyélographie (clinique de Necker, 1912), soit qu'une fistulisation permanente se produise malgré la suture et entraine la néphrectomie : observation de M. Michon (Soc. Chir., 7 janvier 1920), de M. Lenormant (/bid.).

Enfin, malgré la suture, certains cas sont mauvais parce que le rétrécissement n'a pas été évité. Cas de M. Gouverneur : un abouchement latéro-latéral pratiqué chez cette malade par M. le professeur Duval eut des résultats immédiats bons, mais à ce moment (7 janvier 1920) la néphrectomie semblait ne pouvoir être évitée.

En résumé, l’urétérorraphie ne paraît pas mériter le discrédit où elle est tombée aujourd’hui. Dans les cas où elle est indiquée : plaies récentes, perte de substance permettant la suture, infeclion atténuée du milieu, elle est l'opération de choix malgré des résultats parfois décevants. De mortalilé peu élevée, c'est avant tout une intervention logique et restauratrice, car elle laisse un uretère anatomiquement intact où les connexions nerveuses pyéliques et vésicales sont respectées. Ses seules difficultés sont la gêne opératoire ‘de sa réalisation si la section est proche de la vessie, la déliéatesse de sa technique, l'obligation souvent pénible pour l’opérée de longs soins post opératoires mais ce n'est qu'à ce prix que de bons résullats peuvent être attendus de la suture urétérale.