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B. — L’urétéro-cysto-néostomie.

C’est sans contredit l'opération qui fut longtemps considérée comme le traitement idéal des plaies et fistules urétérales consécutives aux opérations gynécologiques, seul cas que nous envisageons dans ce travail. Tout semblait la rendre préférable à la suture : indication plus étendues, technique plus simple, opération plus rapide, mais c'est l'intervention que l'examen rigoureux des résultats à longue échéance a révélée la plus contestable.

La raison qui «a priori nous parait devoir faire toujours de cette intervention une opération précaire, c'est que l’uretère que l’on réimplante à la vessie est un uretère incomplet, mutilé anatomiquement, insuffisant physiologiquement, frappé d’alonie par séparation d'avec ses connexions nerveuses inférieures. Nous avons assez insisté sur l’anatomie, sur la physiologie du clapet urétéro-vésical, sur la nécessité de cette fermeture pour que le rein et l’uretère fonctionnent normalement, pour qu'à notre sens l’uréléro-cysto-néostomie, loin d'être une intervention restauratrice apparaisse plutôt comme une opération mutilatrice. Le danger, ce n'est plus le rétrécissement de la suture ou de l’anastomose, c'est le reflux-vésico-rénal et partant la distension, puis l'infection et l’atrophie rénales.

Ce danger n'est pas illusoire, Les constatations opératoires le précisent : M. Pozzi (Annales des maladies

des organes génito-urinaires, 1895, p. 430) fit une uré-: téro-cysto-néostomie selon le procédé de M. Bazy à une malade chez qui l’uretère gauche fut coupé au cours de l’ablation d’un kyste du ligament large. Réintervenant au but de 8 mois pour une éventration il put explorer le bas-fond vésical et trouva une dilatation de l’extrémité inférieure de l’uretère réimplanté. Il pensa que cette dilatation doit être attribuée plutôt au reflux de l'urine quand la vessie est distendue qu'à une rétention dans l'urétère causée par un rétrécissement de l’extrémité inférieure de celui-ci.

« Nous serons brefs, dit Lutaud, dans sa thèse sur les résultats éloignés de la néostomie, car fort peu de malades ont été suivies, un temps suffisant pour que les renseignements donnés soient absolument satisfaisant au point de vue de la perméabilité de l’uretère. » Et plus loin il ajoute : « Les résultats fonctionnels à distance sont douteux dans l'immense majorité des cas sans qu'on puisse expliquer cet état de choses si ce n’est par une lésion secondaire des parois du conduit, sténose par tissu conjonclif ou urétérite légère, car dans la majorité des cas les malades se portent bien et rien n’attire l'attention ni du côté des reins ni du côté de la vessie. »

Les résultats de l'examen de la nouvelle bouche confirment cette façon de voir. Tout de suite après l'intervention et dans les premiers mois la nouvelle bouche est peérméable, mais l’orifice apparaît plus ou moins œdématié, mais béant et inerle ; une seule observation fait mention de mouvements de replation

au niveau du nouvel orifice (obs. n° VIT). Puis peu à peu l’uretère réimplanté s'oblitère plus ou moins loin de la nouvelle bouche. Cette oblitération peut être rapide ; certains résultats d'autopsies rapportés par Lutaud en font foi. Une malade opérée par Routier en 1895, décède 2 ans après de péritonite : le rein droit sain est très hypertrophié, le rein gauche du côté de l’anastomose est réduit à une coque bosselée, contenant un peu de liquide clair. L’uretère dilaté se termine en cul-de-sac fermé à 3 cm. de la vessie et se continue par un cordon fibreux qui va à la vessie. La communication n'existe plus.

M. Ricard (thèse de Lutaud) fait une urétéro-cysto néostomie en mars 1904 à une malade atteinte de fistule urétéro-cervicale droile après hystérectomie subtotale. En novembre 1904; à la cystoscopie la bouche est largement béante ; les deux uretères fonctionnent bien mais du côté opéré l'urine est plus abondante, plus claire, moins riche en sels. En novembre 1905. l’orifice anastomosé est moins large qu’au premier examen, le rein droit ne donne plus rien à la séparation. Enfin en mai 1906, on ne peut plus introduire de sonde. Une seconde observalion donne les mêmes résultals.

Le P' Albarran, chez une malade opérée par J. L. Faure de colpotomie puis d'hyslérectomie vaginale en Juillet 1899, trouve le 12 septembre que l'uretère droit a élé coupé. Il pratique une urétéro-cysto-néostomie le 18 septembre 1899. Procédé intra-péritonéal, incision de la vessie el sutures muco-muqueuses, puis musculo-

séreuses. sur üne sonde passée dans l’uretère. Cystopexie. La malade sort au bout de 15 jours. Elle est revue le 40 février 1900 se plaignant de douleurs dans la région lombaire et présentant un mauvais état général. Au cystoscope on voit la nouvellé bouche mais on n’en peut faire le cathétérisme ; la malade suivie pendant 1 mois environ présente des symptômes d'hydronéphrose intermittente. Un nouvel examen montre que l’uretère anastomosé fonctionne assez bien, que la quanlité d'urine et d'urée estsensiblement égale des deux côtés. Le 7 mars, on pratique une néphrostomie : rein augmenté de volume, un peu de périnéphrite. Incision ‘sur le bord convexe et introduction de bas en haut d'une sonde urétérale que l'on peut faire passer dans la vessie et que l’on fixe au dehors. Amélioration passagère, car des symptômes infectieux imposent la néphrectomie le 10 mai 1900.

M. le D" Chevassu constale chez une de ses opérées (obs. VII) que 6 mois plus tard le nouvel orifice est perméable, mais que le rein présente un déficit du 1/3 sur le rein sain.

Une autre malade subit une urétéro-cysto-néostomie en 4923 pour une fistule urétéro-vaginale datant de 8 ans à la suite d'une hystérectomie vaginale. Deux mois après l'orifice est perméable, mais le rein anastomosé présente une déficience de 1/2 sur le rein sain. Cinq ans après, l'orifice apparait béant à la cystoscopie ; il existe à # cm. une slénose infranchissable (obs. XII). Pas d'urine de ce côté. La néphrectomie montre que le rein est réduit à une coque dense,

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ses cavités dilatées contiennent un mélange d'urine et de pus.

L'oblitération survient donc plus où moins rapidement. Elle peut être tardive : M. le Pr Legueu (Société de Chirurgie, 5 juin 1906) chez une malade opérée d'urétéro-cysto-néostomie pour fistule après hystérectomie pour fibrome, voit au bout d’un an une sonde urétérale monter dans l’uretère anasitomosé à 18 cm.

Enfin M. le Pr Legueu a communiqué à la Société d'Urologie en 1925 une observation du D' Brin d'Angers, que nous n’avons pu retrouver, dans laquelle les résultats d'une urétéro-cysto-néostomie se maintiendraient favorables au bout de 17 ans, 12 gr. d'urée par litre du côté anastomosé pour 15 gr. du côté sain.

Donc, du fait de la mutilation urétérale, 2 écueils sont à éviter pour rendre l’urétéro-cysto-néostomie une opération utile tant immédiatement qu'à longue échéance :

4° Le reflux vésico-urétéral ;

20 L’urétérite ascendante, c’est-à-dire l'infection.

1° Pour suppléer au clapet, on doit s'adresser à des artifices de technique :

Depuis les 2 premières interventions faites en 1893 par M. Bazy en France et Novarro en Italie, les chirurgiens ont eu beaucoup plus en vue la voie d’abord de l'uretère que la technique même de l’anastomose ; nous ne parlerons pas des procédés d’anastomose au bouton.

Que l'on emploie la voie transpéritonéale de Novarro, intra-péritonéale de Bazy, ou ertra-péritonéale de Wit-

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zel, le point le plus important est la jonction de l’uretère à la vessie. Les uns se contentent d'attirer par une boutonnière un fragment plus ou moins long de l’uretère ; M. le Pr Albarran fend l’uretère en 2 valves qu'il suture à la paroi vésicale : Ricard fait pénétrer dans la vessie une extrémité urélérale invaginée sur elle-même en doigt de gant. D'ailleurs quel que soit le procédé, le segment intravésical de l’uretère est appelé à se récroser ; nous avons vu les résultats,

Pour améliorer ceux-ci, si possible, il faut chercher à imiter la disposition normale : reconstituer la pars intramuralis en créant un trajet oblique au segment réimplanté dans la musculature vésicale (procédés de Budinger, de Van Hooch), de refaire l'anche intravésicale en créant 2 valves muqueuses que la pression intravésicale maintiendra au contact. Enfin, selon la technique de Coffee, et qui semble réussir dans les anastomoses de l’uretère au gros intestin, on essayera de reconstituer sur cet orifice une sorte d’opercule muqueux pour protéger la nouvelle bouche urétérale.

2° Lutte contre l'infection :

Certains auteurs prétendent avoir guéri des fistules avec reins infectés par une urétéro-cysto-néostomie. Cette opinion paraît peu défendable, en dehors de faits précis. En réalité, à notre avis, la même conduite est à suivre ici que pour la suture : s’il y a infection rénale, il faut drainer le rein par une dérivation des urines, sinon on infecte la suture.

C'est par un cas de ce genre, que Ten Bergé a inauguré sa méthode de drainage : il s'agissait d’une

malade présentant une fistule urétéro-génilale et qui avait déjà eu 2 crises de pyélite. Il attend une période apyrétique. L'uretère élargi et enflammé est abordé par laparotomie médiane et libéré aussi loin que possible du côté de la vessie. Puis sa lumière est ouverte par une petite incision longitudinale, par où une petite sonde de gomme est poussée vers le bassinet. On fait sortir cette sonde par un orifice spécial, au voisinage de l'épine iliaque antéro-supérieure. Puis Purelère, coupé le plus bas possible, est réimplanté de façon habituelle dans la vessie. Sonde à demeure intravésicale ; l'urine infectée est drainée par la sonde urétérale, jusqu’à ce qu'elle ne contienne plus que quelques leucocytes. À ce moment, 2 semaines après l'intervention, la sonde urétérale est retirée peu à peu et la fistule se ferme spontanément ; 14 semaines après, à la cystoscopie, l'orifice de l'uretère réimplanté apparaît en forme de fente ; il n'y a autour de lui aucune réaction inflammatoire visible.

On ne constate pas de reflux dans le canal réimplanté. La séparalion des urines donne les résultats

suivants :

Côté opéré Côté sain ABDOCL RE Seb SHACIOit clair FR ÉRC ONE EME alcaline alcaline Poids spécifique.... 1002 1002 AlbumINE. 2... néant néant LFÉCE Ne ma EU TO 045%

SÉUIMERTS ie qq. cellules épi- qq. cellules épithéthéliales liales et bactéries

HR 1 pes

Le rein drainé est aseptique, le rein opposé ne l'est pas. Une pyélographie montre que le bassinet du côté opéré est un peu plus dilaté que celui du côté opposé.

Cette observation, fort intéressante, montre donc que le drainage du rein est capable de lutter efficacement contre l'infection, mais que l’urétéro-cysto-néostomie ne peut préserver l'intégrité du fonctionnement rénal.

Aussi, hâtons-nous de le dire, malgré ces perfectionnements, l’urétéro-cysto néostomie, quoi qu'on fasse, restera toujours une opération dangereuse tant qu'elle implantera un uretère mulilé, privé de son sphincter, ce qui est malheureusement une nécessité dans les cas qui nous occupent de lésions post-opératoires. Enfin il ne faut pas oublier que la mortalité opératoire immédiate est de 15%.

M. Marion la considère comme une opération sans valeur et dangereuse dans la plus grande majorité des cas. Le plus souvent le rein se dilate et finit par disparaitre :

Ou la malade ne s'en aperçoit pas :

Ou le résultat immédiat est bon, mais des accidents ultérieurs imposent la néphrectomie ;

Ou les résultats immédiats sont mauvais et compromettent le résultat de la première opération. Si, malgré tout, on se décide à pratiquer cette intervention il faut se tenir prêt à intervenir sur le rein au cas de complications immédiates et ne pas trop compter sur un résultat éloigné favorable.

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