C. — Les autres anastomoses

De toutes parts, les chirurgiens et les expérimentateurs ont essayé d’aboucher l’uretère coupé ou fistulisé dans tous les canaux ou organes creux avoisinants :

A) Tout d’abord dans l’autre uretère ; Bernasconi et Colombino ont montré la possibilité anatomique chez l'homme de l'anastomose urétéro-urétérale, en passant l’uretère réséqué à travers l'insertion pariétale du mésentère. Mac Eachern a pratiqué cette opération à la suite d’une section de l’uretère au cours d’une hystérectomie pour fibrome : au bout d’un an, les deux orifices fonctionnaient normalement à la cystoscopie, mais l’un des deux ne donnait pas d'urine ? Cet examen ne saurait nous donner aucun renseignement précis puisque dans ce cas le cathétérisme isolé des deux reins ne saurait être pratiqué On ne peut donc avoir le fonctionnement rénal du côté où l’uretère « été suluré. « Aussi, comme le dit Papin, c'est une opération illogique et dangereuse, celle qui sous prétexte de sauver un rein menace son congénère. »

B) De même l’abouchement dans la vésicule biliaire s’est révélée possible anatomiquement, surtout pour l’'uretère roit, mais impossible physiologiquement, la vésicule ne tolérant pas le contact de l’urine.

C) L’abouchement dans l'intestin ou à la peau est une opération plus intéressante et plus fertile en discussion.

L'abouchement dans l'intestin, même unilatéral, est une opération grave ; en outre de sa mortalité opératoire qui reste élevée, elle expose à l'infection ascendante, partant à la mort du rein. En dehors des cas où une infection virulente a nécessité une néphrectomie rapide, les résultats éloignés ne peuvent être connus, étant donnée l'impossibilité de voir la zone d’abouchement et de cathétériser de tels uretères. Comme repères possibles, Seules les constatations suivantes :. après une période plus ou moins longue où les matières sont liquides et contiennent de l'urine, les selles redeviennent moulées et normales, semblant indiquer un arrêt du fonctionnement rénal, et à l’autopsie on trouve le plus souvent le rein atrophié.

L'abouchement à la peau, bien qu'il expose à linfection ascendante, serait peut-être mieux toléré et le rein résisterait plus longtemps à l'atrophie ; mais il constitue une infirmité gènante et définitive qui nécessite le port d’un appareillage spécial.

Autant ces deux dernières interventions paraissent justifiées en cas de néoplasme vésical, atteignant le trigone et englobant les deux orifices urétéraux, cas où il faut absolument faire une dérivation haute des urines pour permeltre la vie du malade et, le cas échéant, traiter la lésion, par cystectomie par exemple, ou pour remédier à un exstrophie de la vessie, autant ces opérations paraissent peu justifiées en cas de lésion opératoire d'un seul uretère. Evidemment, si au moment de l'accident opératoire le chirurgien a la notion que le rein opposé est gravement lésé et ne peut suffire à

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assurer la vie, si la suture n’est pas possible, on comprend qu'il se résolve à aboucher l’uretère à la peau et qu'il fasse tout pour sauver la fonction rénale compromise. Mais en dehors de ces cas, imposer à une femme jeune encore, le supplice d’une fistule urinaire nous parait une éventualité impossible à envisager.

D. — Les exclusions vagino-vésicales.

Celle nécessité de préserver le rein coùte que coûte, déjà si importante chez les femmes âgées à parenchyme rénal déficient, devient une nécessité impérieuse en cas de fistule bilatérale. C’est pourquoi, après avoir abandonné les tentatives de fermeture de la fistule par voie vaginale, seule pratiquée autrefois, certains auteurs ont essayé d'aveugler la fistule en créant avec le dôme vaginal un diverticule de l’uretère, communiquant directement avec la vessie. Ce procédé réalise ainsi une fistule urétéro-vagino-vésicale ne communiquant pas avec l'extérieur : c’est le colpo-cléisis élevé de Violet et Murard.

Pour cela, après avoir établi une large communication vésico-vaginale, on sectionne circulairement la muqueuse vaginale le plus haut possible. On suture en fronçant chacun des deux segments ainsi formés; on arrive à constituer au niveau du dôme vaginal une cloison comprenant deux épaisseurs muqueuses super-

posées et qui divise le canal génital en deux cavités : L'une supérieure, sorte de récessus vésical où se

rejoignent les deux fistules urétéro et vésico-vaginales ;

L'autre inférieure, le vagin proprement dit.

Cette opération, dont le seul danger est l'infection de ‘ la ligne de suture, est possible puisque dans la règle ces malades ont subi une hystérectomie, mais elle a des inconvénients :

Tout d’abord elle supprime fonctionnellement le vagin ; elle ne s'adresse donc qu'à des femmes déjà. âgées.

Elle crée un récessus vésical, lieu tout indiqué pour la formation des calculs ;

Enfin, elle ne met en rien le rein à l'abri de l’infeclion : c'est une urétéro-cyslo-néostomie déguisée. Quoi qu'il en soit ce procédé a donné un beau succès opératoire à Violet et Murard.

La nécessité de conserver les deux reins nous amène à parler des fistules doubles, dont les cas sont assez nombreux dans la littérature. Wertheim,sur 32 cas de fistule urétéro-vaginale, a eu 5 fistules doubles, Latzko 5 sur 45 cas. Toutes sont dues à une nécrose secondaire de l’uretère dénudé de trop près au cours d'une hystérectomie élargie. Nous signalerons néanmoins le cas unique de Wienziel où la fistule bilatérale apparut à la suite du port d’un pessaire. Ces fistules peuvent se tarir spontanément, et Latzko l’a vu 3 fois sur 5; dans les deux autres cas,il a pratiqué le colpocléisis élevé et a guéri ses malades de leur infirmité, mais la fonction rénale est restée troublée.

En réalité le colpocléisis n’est qu’un traitement

J. Lévy 4

détourné de la fistule urétérale ; il supprime une infirmité gênante, mais n'a aucune action sur la valeur fonctionnelle du rein. Telle qu’elle est, cette opération n’en est pas moins précieuse dans les fistules bilatérales où une double opération plastique même en 2 temps ne saurait être envisagée. |

Nous signalerons, pour en finir avec la voie vaginale: que Mackenrodt, Kakuschkin ont proposé cette voie pour tenter une urétéro-cysto-néostomie. Ils dissèquent la fistule avec une collerette vaginale et l’abouchent à la vessie. Ge procédé n’est qu’une variante de l'urétérocysto-néostomie.

E. — Les tentatives de réfection urétérale.

Reconstitution artificielle de l'uretère.

Ces tentatives nous arrêteront peu : elles sont de date récente et surtout expérimentales. Les résultats opératoires ont eu des succès divers. A notre connaissance, aucune n’a été pratiquée sur l’homme.

Vana tente sur des chiens de reconstituer l’uretère par un fragment d'intéstin grêle long de 15 à 20 cm., isolé du tractus intestinal mais pourvu de son méso avec une artère suffisante. Sur 5 chiéns opérés de cette manière, les 4 survivants ont pu supporter au bout d'un mois l’ablation du rein non ôpéré ; mais 2 sont morts dé pyélonéphrite dans lès 3 mois.

Demel propose de reconstituer l’uretèré par autoplastie vésicale, opération qui lui à permis de remplacer

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sur le chien plus des 2/3 de l’uretère. Il aurait eu des survies après ablation du rein sain.

Depuis longtemps on a tenté de remplacer un fragment d’uretère par une greffe :

Les premiers expérimentateurs (Tuffier, 1910, Chias, serini et Dominici, 1912) ont essayé de substituer à l’uretère un fragment de veine ou d’artère.

Grâce à leurs expériences, il est acquis que l’on ne peut interposer un segment vasculaire, veine ou artère, en raison de la transformation conjonctive des parois vasculaires qui serait vraisemblablement due au pas- Sage de l’urine irritant les éléments nobles du vaisseau, non pourvu, comme c’est le cas pour l’uretère d’un épithélium de structure spéciale. |

Chiasserini s'adresse alors à la greffe d'un uretère pris sur un sujet de même espèce et il constate:

4° Une plus grande facilité et une plus grande rapidité dans l'établissement de l'anastomose ;

20 La conservation des caractères macroscopiques du segment implanté, même après 33 jours, à condition qu'il n’y ait ni infection ni fistule urinaire ;

3° La limitation de la sténose dans les segments au niveau de la ligne de suture.

A la coupe, la structure du segment implanté est presque normale, l’épithélium est bien conservé,le tissu conjonctif augmenté dans les différentes tuniques : muqueuse, musculaire et également au niveau des tissus péri-urétéraux. |

Ces greffes sont donc possibles en temps qu'homogreffes. Pour qu’elles puissent devenir pratiques, il fau-

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drait que les hétéro greffes fussent praticables ; c'est donc tout le problème des greffes chirurgicales que soulève cette question. Et il ne faut pas oublier que la greffe chirurgicalement réussie il faudrait encore que le nouvel uretère fonctionnât régulièrement.

L'étude des greffes chirurgicales est encore trop peu avancée pour qu'on puisse juger de cette question sur laquelle, à notre sens, les plus grands espoirs peuvent êlre fondés.