CHAPITRE IV

LES OPÉRATIONS MUTILATRICES

Devant les échecs ou tout au moins les résultats problématiques des interventions réparatrices, certains auteurs ont cherché à supprimer le rein pour prévenir

.la fistule. Deux procédés ontété préconisés.

A) La néphrectomie

C’est certainement l'opération radicale el définitive ; mais c'est une mauvaise opération qui n'a que des inconvénients ; il reste bien entendu que nous ne parlons que de la néphrectomie primitive, exécutée comme traitement d'une plaie opératoire de l’uretère. En effet :

10 Elle prolonge une opération que l'incident opératoire a déjà révélée difficile et longue : donc prolongation de l'intoxication anesthésique chez une opérée qui n’aura plus qu'un seul émonctoire.

2° Nécessité d’incisions spéciales ou prolougées pour pouvoir aborder le rein.

3° Mais, et c’est la grosse objection,on ignore le plus fréquemment la valeur fonctionnelle du rein opposé et même souvent son existence ; une simple inspection ou une palpalion soignée de la fosse lombaire ne peu-

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vent que l'évaluer mais sont incapables de donner des précisions.

La néphrectomie d'emblée ne saurait donc être conseillée : ilen est tout autrement de la néphrectomie secondaire qui est de l'avis unanime Je seul traitement des accidents d'infection rénale après fistulisation. C'est également, à notre avis, le seul traitement de toutes les fistules non aseptiques qui sont l'écrasante majorité. Mais la néphrectomie secondaire est une opération toute différente car ici on a eu tout le temps d’apprécier le fonctionnement de l'autre rein avant l’intervention. .

On conçoit donc qu'on ait recherché une autre méthode moins radicale, qui puisse conserver le rein tout en effectuant une néphrectomie physiologique : c’est la ligature de l’uretère.

B) La ligature de l’uretère lésé.

Claude Bernard a montré que la ligature de tout canal excréteur arrête la sécrétion, puis amène l’atrophie de la glande sus-jacente. Le rein n'échappe pas à cette règle, et Claude Bernard voit se constituer chez l'animal une dilatation lente du bassinet. Ces expériences ont été reprises maintes fois. Et en 1912 Beer, l’expérimentateur le dernier en date, conelut que : « La ligature aseptique de l’uretère produit régulièrement un hydro-uretère primitif avec hydronéphrose ; la sécrétion se tarit dès que la pression intrarénale compense la pression artérielle puis au bout de 3 semaines envi-

ron l'atrophie du sac hydronéphrotique commence : 3 ou 4 mois après la ligature de l’uretère, le rein n’est plus représenté que par une masse fibreuse de la taille du poing à la condition que l'infection ne soit pas intervenue.

La ligature aseptique de l’uretère amène donc bien le résultat cherché ; elle aboutit à une néphrectomie, soit par troubles de la pression intrarénale, soit par troubles circulatoires, puisqu’après une période d’hyperhémie, on constate une anémie très marquée de la substance rénale

Au point de vue anatomo-pathologique, le rein se présente sous l'aspect du « rein flétri »

Le rein, augmenté de volume, se laisse facilement décapsuler ; il est friable, de consistance molle ; mais ce qui en fait surtout la caractéristique, c'est l'aspect de la surface rénale qui est grenue, vallonnée, cérébriforme, comme si le rein s'était ratatiné, plissé sur luimême. Chaque élevure a la taille d’un petit pois environ, parfois plus, avec des sillons d'autant plus profonds que le travail de rétraction est plus ancien. Le rein coupé présente des lésions de sclérolipomatose péripyélique.

A la coupe, il existe un véritable œdème du rein dont toutes les cavités, glomérules, tubes contournés et tubes excréteurs sont bourrés de leucocytes à tel point qu'il est impossible de trouver un tube dont la lumière soit visible.

Les lésions immédiates sont donc des lésions de distention réno-urétérales : hydrouretère et hydronéphrose

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qui amènent rapidement une exclusion du rein comme le montre l’absence dans cet organe du sulfo-indigocirmin injecté dans la circulation veineuse d’un animal en expérience. Ces lésions semblent sans inconvénients sur le rein opposé; les lésions toxiques décrites ‘autrefois par MM. Castaigne et Rathery n'ayant pas été retrouvées par aucun des autres expérimentateurs Albaran, Gayet et Cavaillon.

Il est vrai de dire que les procédés de recherche n'ont pas été comparables dans les deux cas.

Puis survient l’atrophie rénale. Si la ligature n'est pas aseptique, il y a production d'une pyonéphrose fermée avec ses signes habituels. L’infection peut ne se produire que tardivement, telle la malade du service de notre maître, M. le docteur Chevassu dont nous rapportons par ailleurs l'observation.

La ligature présente sur la néphrectomie l'énorme avantage de ne supprimer que lentement le fonctionnement rénal. En effet,celui-ci peut reprendre,si l’on vient à supprimer la ligature.

Les faits cliniques : apparition d’une fistule urinaire après section de l’urelère par le fl de ligature; les faits expérimentaux montrent que le rein peut retrouver son fonctionnement sil’occlusion urétérale est imparfaite A ce point de vue une observation de Caulk et Fischer a la valeur d'une expérience :

Au cours d une hystérectomie pour fibrome les deux uretères ont été pris accidentellement dans les ligatures des pédicules sans être sectionnés ; la malade est anurique, tuais on n'ose réintervenir sur les ligatures à

CN, FC

cause de la difficulté et du danger d’hémorragie de ces opérations itératives. On attend donc, dans l'espoir de voir le catgut se résorber et l’urine reprendre son cours. Au & jour, les signes d’urémie menaçante forçent à intervenir : une double néphrostomie sauve la malade ; 10 jours après, soit près de 3 semaines après l'intervention,on a la surprise de voir l’urine reprendre son cours normal par la vessie. :

Donc dans ce cas, la néphrostomie, même après 8 jours d'arrêt, a sauvé la fonction rénale et Caulk et Fischer ajoutent qu'un rein dont l’uretère est resté obstrué pendant deux semaines peut redevenir normal.

Ces résultats sont confirmés par Beer qui, après ses expériences sur 60 chiens, conclut que cette limite peut être reculée jusqu’à 3 ou 4 semaines.

Avec Corbett cette limitte s’abaisse à 6 jours, mais surtout Kawasoye qui s’est particulièrement occupé de la question,et a vérifié le fonctionnement rénal par l'éliminalion d'une solution d'indigo injectée dans les veines de l'animal en expérience. trouve cette limite beaucoup trop longue.

Après 4 jours de ligature, le rein reprend toujours sa fonction ; après 8 jours de ligature, cette reprise n’est pas assurée ; au bout de 21 jours le rein a perdu pour toujours la propriété d'éliminer l’indigo-carmin partant le rein est pratiquement perdu. Aussi ne faut il pas dépasser 48 heures à 3 jours si l'on veut voir à coup sûr le rein reprendre son fonctionnement.

Cette méthode, en tant qu'opération mutilatrice, présente les avantages suivants :

or

Elle ne.complique ni n'allonge l'acte opéraloire de façon appréciable.

Elle s'applique à tous les cas de blessures immédiates de l’uretère quelsqu’en soient le siège et la nature de la lésion : section, écrasement ou résection, à condition que l'urine soit aseptique.

En règle générale, les opérés accusent peu de douleurs au niveau du rein exclus ; la ligature est à peu près insensible. Pour Anders Peterson, du fait de l’anesthésie la malade est inconsciente pendant les premières heures, alors que la pression intrapyélique atteiut son maximum ; la sécrétion rénale se réduit. Au moment du réveil les phénomènes aigus, consécutifs à l'obstruction de l’uretère ont disparu et l'opérée ne ressent aucune douleur.

Les résultats, dans les cas aseptiques ont été bons en général et nombreuses sont les observations de blessures de l’uretère où la ligature immédiate a abouti à la suppression du rein.

Mais ‘surtout,cette opération est une sécurité pour l'opérateur, car elle permet, le cas échéant, une récupération de la fonction rénale, par néphrostomie, pyélostomie, ou urétérostomie, peu importe ;: mais Îles 48 heures de délai dont on dispose permettent, si on ne l’avait fait auparavant, d'apprécier la valeur du rein opposé ; partant de l'opportunité de la conservation du rein dont l’uretère a été lié.

Aussi nous ne lui considérons comme contr'indications :

19 Que la possibilité d'une suture urétérale ;

MST: Le

20 L'insuffisance certaine de l’autre rein ;

39 L’infection urinaire, si elle est évidente.

Néanmoins Bierende pense que l’on peut ‘exclure le rein si l'infection n’est que redoutée et non certaine. A ce point de vue tous les types d'infection sont possibles depuis les formes de pyonéphroses sévères jusqu’à l'infection atténuée qui ne gêne pas l'exclusion rénale ou qui peut se fistuliser secondairement. Néanmoins M. Gouilloud a vu dans les suites d'une exclusion rénale éclater un véritable phlegmon gangréneux du ligament large d’origine urinaire, dû à la rapide cicatrisation de la plaie vaginale et à la chute tardive de la ligature urétérale. Ce sont ces complications infectieuses qui rendent aléatoires les suites de cette intervention et peuvent nécessiter une néphrectomie secondaire.

Comment faut-il réaliser la ligature de l’uretère ? Deux écueils sont à éviter :

La résorption du fil ;

La section par un fil trop serré des parois de l’uretère soumis à une pression intérieure qui peut aller jusqu’à 75 cm. de mercure.

Il faut que la ligature tienne et ne coupe pas. Le catgut est insuffisant ; il se résorbe trop vite. La soie est toute indiquée, mais elle peut couper ; aussi a-t on recommandé de prendre une grosse soie, de faire des ligatures élagées, de prendre l’uretère avec sa gaine. Mais une des causes de déhiscence de la ligature est l'infection de cette dernière ; il ne faut pas oublier que l’on opère en milieu septique et c'est l'infection am-

biante qui est cause des échecs et des fistules. Les

ni OS

tissus distendus de l’uretère sont facilement attaqués et nécrosés, leur irrigation élant devenue insuffisante et défectueuse.

Aussi, dès 1912, a-t-on cherché d’autres procédés de fermeture :

Stoëéckel, en 1912, propose de plicalurer l'uretère et de nouer solidement ce pli avec une soie pour qu'il ne puisse se défaire. Il noue l'extrémité inférieure de l’uretère avec une soie.

Son élève Kawasoye, en 1913, libère la partie supérieure de l'uretère et le noue avec lui-même en un ou deux nœuds’; il ajoute une ligature à la soie au niveau de la section. Ainsi l’hydro-uretère sera moins long et le nœud sera reporté loin du foyer septique, sur la portion lombaire de l’uretère. Ce nœud arrête l’écoulement de l'urine et sur une pièce d’autopsie, Hormung constate les lésions suivantes :

Au-dessus du nœud, il existe une forte dilatation de l’uretère avec disparition de l'épithélium et épaississement de la paroi ; en un point existait une zone inflammatoire nécrotique de la paroi avec infiltration de cellules rondes jusqu'à la sous-muqueuse. En ce point il y aurait peut-être pu se former ultérieurement une fistule urétérale.

Au niveau du nœud, la paroi est fortement rétrécie, et il existe une oblitération de la lumière de l'uretère par prolifération du tissu conjonctif.

C'est pourquoi, Poten, en 1921, a essayé d’oblitérer entièrement l’uretère.

Ayant coupé l'uretère si court qu'il ne pouvait le

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