TRAITEMENT DES PLAIES ET FISTULES URÉTÉRALES

Qu'il nous soit permis au seuil de ce chapitre de thérapeutique d'exprimer un regret : dans presque tous les cas où l’uretère fut lésé, cet incident a surpris l’opé: rateur qui n'avait pas fait l’examen du fonctionnement rénal. Aujourd’hui la cystoscopie de toutes les malades atteintes de cancer du col utérin avant l'intervention est entrée dans les mœurs chirurgicales. Il nous paraît de même souhaitable d’y voir passer le cathétérisme préalable des uretères, qui seul donne la valeur exacte de chaque rein séparé. De même, nous voudrions voir suivre cette pratique dans tous les cas de fibromes, kyste ou salpingites dont l’examen clinique fait soupçonnér l'inclusion. Cet examen préalable sera pratiqué au moins 8 jours avant l'intervention en raison des troubles rénaux passagers qu'entraine toujours le cathétérisme urétéral. Cette précaution permet d’opérer dans les meilleures conditions. Aussi nous ne saurions être partisans de la pratiqué que nous avons souvent vue recommander : avant toute hystérectomie élargie, certains auteurs conseillent d'introduire une sonde dans chaque urétère ; celles-ci permettront facilement de

repérer l’uretère et de l’éviter pendant l’opération. Nous craignons en effet que cette excellente précaution ne trouble le fonctionnement rénal dans les jours mêmes où son intégrité est le plus nécessaire.

Nous avons vu le résultat décevant des réparations urétérales ; la restitutio ad integrum n'existe que dans quelques cas rares, « exception qui confirme la règle », si bien que l’on a voulu abandonner à tout jamais les opérations plastiques et que l’on a posé pour ainsi dire cette équation : Uretère coupé, rein perdu.

Les résultats obtenus restent loin du résultat idéal ainsi formulé par Lenormant et Leibovici :

Fonctionnement comparable des deux reins avec perméabilité des deux uretères, constatés de 4 à 2 ans après la réparation. ;

Mais les perfectionnements de la technique nous font mieux espérer de l'avenir.

Une remarque s'impose tout d'abord quand on cherche à formuler une règle de conduite générale : nous savons en effet que la valeur fonctionnelle du rein opéré, dans les cas défavorables, s’est révélée atteinte d’une baisse sensible et rapide, bien mise en évidence par le taux d’excrétion de l’urée. Cette baisse aboutit dans certains cas à une déficience de moilié dans les 3 mois ; mais elle peut être plus lente, témoin la malade opérée par Pozzi. D'autre part, on ne sait jamais quand le rein est définitivement perdu et bien des uretères n'ont pu être cathétérisés alors que le rein fonctionnait encore. Nous sommes donc en droit de nous demander si, cette dégénérescence lente du rein, qui

CPGE

permet à l’autre rein de faire son hypertrothie compensatrice, n’est pas préférable à la brusque sidération des opérations mutilatrices. Mais les dangers de l'infection rénale sont tels que nous pensons que, surtout si le rein opposé est sain, on ne-doit pas tenter une intervention dont le résultat n’est pas assuré : c’est dans ces cas qu'à la réparation aléatoire, il faut préférer l'opération mutlilatrice et définitive. Surtout, il ne faut pas oublier que la plupart de ces opérées sont des cancéreuses à lésions avancées, chez lesquelles la récidive est toujours à craindre. La menace de l'infection urinaire ou du traumatisme des opérations ilératives doit entrer en ligne de compte dans la conduite opératoire.

D'ailleurs le traitement dépend essentiellement de la lésion urétérale, selon qu'il s’agit d'une plaie urétérale que l'opérateur vient de faire, ou au contraire d'une fistule post-opératoire que l'examen décèle être urétéro-

vaginale.

A) Plaie immédiate.

Section ou résection : de deux choses l'une, les deux bouts de l’uretère peuvent être amenés au contact sans efforts : une opération s impose : l'urélérorraphie ; la suture circulaire.

Pour la réaliser plus aisément, on introduit une sonde urétérale dans les deux bouts de l'uretère, pour servir de conducteur à la suture. Cette sonde doit pénétrer dans la vessie de façon à ce que son extraction ultérieure

J. Lévy 5

soit facile. Placer 3 points d'appui à la soie fine, un postérieur, les deux autres latéraux, ces trois points ne prenant que l’adventice et affrontant les deux tronçons urétéraux: Il faut alors réséquer les parties exubérantes de la muqueuse urétérale soit par excision soit par cautérisalion. Puis avec l'aiguille à suture vasculaire munie de catgut 000 on s'appliquera à réaliser une suture muqueuse étanche. On termine alors la suture de l'adventice par un point de renfort antérieur.

Péritoniser soigneusement en évitant de placer le surjet péritonéale en rapport avec la suture, ou de consolider celle-ci avec des greffes libres d’épiploon, de peur qu'elles ne donnent naissance à du tissu fibreux cicatriciel qui englobe la suture.

C’est pour cette raison que nous conseillons de ne draïner le tissu cellulaire sous péritonéal que dans les cas bien rares d’absolue nécessité. Il en est tout autrement de la cavité périlonéale qui doit être drainée très efficacement comme l’exigent les lésions infectieuses ou néoplasiques qui ont nécessité l’hystérectomie, Ce drainage est la plus sûre méthode de lutte contre l’infection cause d’insuccès de la suture ; toutefois nous pensons qu'il y a lieu d'éviter, autant que faire se peut, dans ces cas le tamponnement à la Mickulicz en raison des adhérences post-opératoires qu'il provoque.

Une fois la suture réalisée, il faut retirer de suite la sondé urétérale qui ne fait qu'entretenir la staguationurinaire au niveau de la sulure el faire une dérivation haute des urines. Comment la réaliser ? Le

procédé employé par Iselin dans les expériences qué nous avons rapportées : la pyélostomie avec « bougirage » de l'uretère n'a été exécuté que sur des animaux ; il reste à savoir si ce corps étranger fiché dans le bassinet, même pour 6 jours, n’eutraînera pas des” douleurs expulsives intolérables ; il ne nous a pas été donné d’en pouvoir faire jusqu'ici la vérification. Si ce procédé, le plus ménager du parenchyme rénal, se révèle impraticable chez l’homme, on aura recours soit à la néphrostomie soit à l’urétérostomie en amont de la suture à la manière de Ten Berghe.

Combien de temps doit durer cette dérivation ? Iselin estime à 5 jours le temps nécessaire à la suture urétérale pour être cicatrisée. De toute façon grâce à l'examen bactériologique des urines on pourra ne lever la dérivation qu’à bon escient, lorsque les urines seront rigoureusement aseptiques.

Nous insistons sur l’absolue nécessité des soins de dilatations post-opéraloires. Il ne faut entreprendre ce traitement, nitrop tôt, de peur de rupture de la suture, ni trop tard de peur de rétraction invincible. Un délai d'un mois, comme l’a observé le D' Petit dans son succès si remarquable, nous semble éviter judicieusement les deux écueils. Dès lors il faut s’ingénier, tous les deux jours au début, à cathétériser l’uretère suturé avec des sondes de plus en plus grosses jusqu’au calibre normal. Il faut recourir à tous les artifices pour passer : injection de glvcérine par la sonde, mouvements de vrille imprimés à la sonde. Une fois cette dernière en place, il faudra la laisser à demeure pen-

dant une heure au moins. Il ne faut pas se laisser rebuter par les difficultés de cette dilatation, une sonde est arrêtée alors que deux jours avant une plus grosse n’a rencontré aucun obstacle, Et surtout, il faudra surveiller de près les petites rétentions pyéliques au début, symplômes précurseurs des dilatations irrémédiables. Avec le temps les séances de dilatation s’espaceront. [Il nous semble qu'il soit inutile, à la lecture des observations, de les prolonger au delà d'un an.

Avec toutes ces précautions l’urétérorraphie nous parait l’opération de choix et d'avenir des plaies immédiates de l’uretère. Nous ne saurions admettre pour notre part la distinction classique entre sections à plus ou moins de 5 à 10cm. de la vessie ; dans tous les cas où elle est possible, il faut tenter la suture. Il faut au contraire rechercher systématiquement le bout vésical de l'uretère qui n’est jamais lésé au ras même de la vessie ‘et faire la suture sauf si la perte de substance est telle, que même en cherchant à mobiliser la vessie (or le trigone est la partie la plus fixe de celle-ci) on a la notion certaine que la suture sera tellement lendue qu'elle ne liendra pas. C’est dans ces cas que la greffe hétérogène, si jamais elle devient possible, pourra rendre des services précieux.

Si la suture est irréalisable, il faut, à notre sens, pratiquer la ligalure de l’uretère. Nous donnons la préférence au procédé de Poten : la torsion. Dès le lendemain, on s’assurera, si on ne l’avait faitauparavant, du rein opposé ; à la moindre alerte, on se liendra prêt à intervenir par néphrectomie, néphrostomie ou urété-

une

rostomie, selon que les accidents seront urémiques ou infectieux.

Il n'y a, selon notre avis, peu d'indications dans les plaies récentes de l'urelère pour l'uretéro-cystonéostomie ;elle ne peut s'adresser qu’à des blessures basses du canal pour lesquelles nous préférons une suture difficile, mais qui restilue à l’uretère ses connexions ner-

veuses et anatomiques.

B). — Fistule urétéro-vaginale.

En présence d’un fistule urétéro-vaginale, le premier problème à résoudre est de déterminer si l'on a affaire à une section totale de l'urelère ou à une plaie latérale qui peut guérir spontanément. Essayer le cathétérisme de l'uretère fistuleux. Cette manœuvre n’est possible que si la plaie est latérale ; en ce cas, la sonde hâte la réparation. On en profitera pour faire des lavages du bassinet, lutter contre l'urétérite ; on amorcera les séances ultérieures de dilatation. Celle méthode a donné des succès, pour les fistules latérales à A. Boeckel au 13 jour, à Heully et Grandineau au bout de 6 mois, à Jeambrau.

Si la fistule est totale, ce moyen échoue. Il faut opérer.

On peut essayer de faire une opération plastique en ayant grand soin de pratiquer une dérivation des urines. Ten Berghe prétend avoir réussi ainsi une uréléro-cysto-néostomie et une urétérorraphie malgré l'infection urinaire, la pyélite, dit-il, Les résultats

qu'il en donné, montrent qu’en effet il est parvenu à désinfecter le rein dont l’uretère était fistulisé.

Nous n'avons que peu de confiance dans le résultat de ces opérations, mais nous espérons ainsi que le rein s’atrophiera sans troubles, à l'insu de la patiente.

En réalité, si le rein opposé est suffisant, il faut faire la néphrectomie : elle coupera court à tous les incidents post-opéraloires. aux fistules abdominales à l'infection rénale secondaire, aux possibilités de pyonéphrose fermée, La ligature coupe dans ces tissus infectés et la lorsion réalise une cavité close.

Mais si le rein opposé est insuffisant, s’il y a fistule bilatérale, dans tous les cas où la sonde à demeure est restée saus effet, il faut lLenter le colpocléisis élevé du vagin : cette opération, qui a pour but de faire reprendre à l'urine le chemin vésical, bien réussie, guérira la fistule ; mais, pas plus que l'urétéro-cysto-néostomie, dont elle est un dérivé, elle n'est capable de restituer au rein son fonctionnement normal.

Si le rein est absolument nécessaire à la vie, force est bien de faire une néphrostomie ou une urétérostomie iliaque définitive.

En résumé, malgré les espoirs que nous font entrevoir les progrès de la technique des sutures urétérales, les blessures de l'uretère sont des blessures graves qui mettent en danger le.rein lésé, dans l’état actuel de nos moyens thérapeutiques.