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ne persistait plus, et l'enfant reprenait chaque jour des forces et du poids.

Sa famille a écrit de Nice à différentes reprises dans le service, donnant chaque fois des nouvelles de plus en plus rassurantes de la malade, qui peut être actuellement considérée comme définitivement guérie et chez laquelle il ne semble pas qu'il y ait lieu de redouter les séquelles parfois si graves qu'entraînent avec re des pleurésies de cette nature.

+ Tel est, exposé dans son ensemble, le cas clinique qui a retenu spécialement notre attention et nous à donné l’idée de ce travail. 11 nous à paru réaliser dans sa forme la plus typique la pleurésie purulente à strep-

tocoques, telle qu’il est habituel de la rencontrer chez

l'enfant.

C’est tout d’abord la brusquerie du début, permettant presque de conclure à l’apparition primitive de la maladie, fait pourtant rare à cet âge; peut-être serait-il plus vraisemblablé de penser, après l’interra gatoire de l’entourage, à la possibilité d’une séquelle lointaine des infections précédentes, ayant”’laissé leurs traces sur l’appareil respiratoire malgré la guérison complète apparente depuis un temps déjà bien long, et sur lesquelles serait venu se greffer ultérieurement une infection nouvelle. :

C’est ensuite la difficulté du diagnostic, telle que nous l’avons brièvement exposée au début de cette étude : absence presque totale de signes dans les premiers jours, et même ultérieurement signes atténués,

où seuls la submatité, l’éloignement du murmure vésiculaire ont permis de penser à la pleurésie et fait pratiquer la ponction exploratrice. usqu’alors, le dia- “umostic restait hésitant, et des signes trompeurs avaient déjà orienté l’esprit sur une fausse voie, faisant tantôt conclure à la possibilité d’une gramulie à forme méningitique (étant donnés surtout les antécédents héréditaires), tantôt à celle d’une complication abdominale.

C’est encore la gravité de l’état général an cours de ces sortes de pleurésies streptococciques, ainsi qu’il est malheureusement trop fréquent de le constater état général tellement précaire qu’il contre-indique toute intervention d'urgence, que les chirurgiens appelés n’acceptent pas d’endosser:une semblable responsabilité, comprenant à quel point le pronostic opératoire reste grave pour ne pas dire absolument fatal. Et c’est ainsi que le malade, abandonné pour un temps aux seules ressources de Sa nature, aux seules réactions de son tempérament, si Pon en excepte le traitement médical habituel qui, on le sait, en pareil cas, ne peut donner que des résultats bien faibles et bien aléatoires, court de grands risques d’être emporté en quelques jours par une iufection toujours grandissante.

Sans doute, en pureil cas, la ponction évacuatrice s’imposait ; mais on sait avec quelle rapidité le pus se reforme, lorsque le streptocoque est en cause, Sans -imême bien souvent que la courbe de température, que.

l’état général du malade en soient le moins du monde améliorés. Des injections modificatrices intra-pleurales auraient pu être pratiquées : elles ont donné quelques résultats ; parfois aussi elles n’ont fait que per la situation existante (Tourneix).

Sans doute, la serothérapie anti-streptococcique pouvait être tentée : mais si elle à donné dans certains .cas des résultats encourageants elle n’en reste pas moins bien souvent assez HADHISNtE contre le mal. :

Plus active nous apparaîtrait la vaccinothérapie générale, soit au stock-vaccin, soit à lauto vaccin, préparé avec le streptocoque du liquide pleural du malade : les cas cités plus haut (Vallet et Augé), les résultats heureux obtenus un peu partout dans les services, en sont des preuves indéniables, Notons toutefois que si, dans les formes d'intensité moyenne ou dans les formes traînantes, la yaccinothérapie paraît aider à la guérison, peut-être n’en est-il plus tout à fait de même dans les cas suraigus, où il semble bien que l’organisme soit peu apte à fabriquer des anticorps aux dépens des corps bactériens injectés.

Aussi les espoirs se sont-ils tournés vers l’emploi de bouillons-vaccins, analogues’ aux filtrats de Besredka, méthode de traitement relativement récente, mais ayant déjà fait ses preuves, au point de pouvoir être comptée désormais au nombre des thérapeutiques à mettre en œuvre dans le cas de pleurésies purulentes ; et les résultats ont été des plus satisfaisants,

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puisqu'ils ont permis chez notre petite malade une

amélioration extrêmement rapide, puisqu'ils ont rendu

possible en un intervalle de temps relativement court

une intervention chirurgicale minima dont le succès à été complet, alors qu’elle avait. été précédemment abandonnée par les chirurgiens eux-mêmes, qui ju-

geaient trop grave l’état d'infection du sujet.

Nombre de résultats analogues ont été obtenus au

cours de ces dernières années ; déjà les faits cliniques abondent dans la littérature médicale. La plupart de

ces essais, il est vrai, ont été tentés chez des adultes : il

- né nous en à pas moins paru intéressant de citer ici - les exemples les plus frappants ; ils nous permettront

aussi bien d’en tirer des conclusions également vala-

bles pour l’enfant, ainsi que la précédente observation

nous permet déjà de l’affirmer.

C’est aiñsi que dès 1924, dans un rapport à la société nationale de Chirurgie, (Bulletin du 25 juin 1924), M. Louis Bazy relatait deux observations transmises par le D' R. Marmasse (d'Orléans) :

Obs. À. —- M... entre le 8 mai 1924 à l'Hôtel-Dieu d'Orléans pour un empyème dont les premiers symptômes datent d'une semaine.

Etat grave ; et avant de 5e résoudre à opérer, on relir?, du 8 au 11 mai, par ponctions évacuatrices : 5 litres 1/2 de pus.

/ Le 12 mai : on pratique une pleurotomie postérieurs basse avec résection costale, permettant d'évacuer 2 litres de pus environ. ;

Le 19 juin : l'écoulement par le drain esf toujours abondant et la fièvre se maintient élevée. On se décide à faire une contre-ouverture : pleurotemie antérieure avec résaction costale au ras du diaphragme et drainage transpleural.

Par le drain, on introduit A do et par périodes : solution de Dakin, solution de Delbet, eau oxygénée.

. L'examen du liquide purulent montre qu'il s’agit au début d'un pus purement pneumoccccique, qui ultérieu rement renferme des germes multiples et variés : stanhy locoques, streptoccques, pyocyaniques.

En septembre, on essaie des différents vaccins : pro pidon, autovaccin. :

Tous ces traitements sont sans effet : l'écoulement abcndant persiste; la température reste élevée; l’état général toutefois est encore à demi satisfaisant.

Devant ces insuccès, en janvier 1924, on pratique tous les quatre jours une injection intra-pleurake de 30/cc. de bouillon-vaccin filtré préparé avec les cultures du pus.

- du malade. 3

Après la quatrième injection, la température est voisine de la normale; l'écoulement a notablement diminué ; le pyocyanique a complètement disparu.

On prépare un nouveau bouillon en cultivant séparément les diverses espèces recueillies dans le pus et en mélangeant ces cultures dans la proportion où chaque espèce se trouve dans la sécrétion pleurale.

Après la 3° injection de ce nouveau vaccin filtré dans la plèvre. la fièvre a disparu ; la fistule est sèche et le malade part à la campagne.

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ne Ainsi, en-quelques semaines, la méthode thérapeutique par les bouillons vaccins s’est montrée efficace et à guéri complètement un empyème qui avait résisté neuf mois à cus les traitements. ve