C. — Reclo-coccy-pexie. — Le procédé de recto- -COCCY

pexie appartient à M. Gérard- Marchant ; il consiste

dans la diminution de longueur du bit sa fixation

en un point très résistant, le tissu fibreux POSE. et le resserrement de l’orifice anal.

Chez son premier opéré, celui qui fit le sujet de sa communication à la Société de Chirurgie (séance du 91 décembre 1890) et dont l’histoire est racontée daas l’observation I, ce chirurgien avait appliqué le procédé du

professeur Verneuil en lui faisant subir les modifica- - tions suivantes :

1° Les fils fixateurs, au lieu de cheminer Honone

ment dans l’ épaisseur des tuniques du rectum, sont placés dans le sens verlical (voir fig. 2), et leur striction détermine des plicatures transversales que diminuent en même temps le calibre et la longueur du rectum.

2° Les extrémités de ces fils, au lieu de traverser la peau pour être nouées à l’ extérieur, sont fixées au tissu fibreux pré-coccygien et donnent ainsi au rectum un point d'appui plus solide et plus élevé que dans la rectopexie postéro-inféri ieure

Depuis cette époque, M le D' Gérard-Marchant a

apporté à son procédé des perfectionnements tels qu'il l’a fait entièrement sien sans lui conserver aucun point de commun avec celui du professeur Verneuil; il lui a donné le nom de reclococcy-pexie.

Nous allons décrire avec détails sa technique opéra

PR base

toire entenant compte des dernières modifications qu’il y a apportées.

Préparation du malade. — Bien que beaucoup de chirurgiens professent que l’antisepsie intestino-rectale est un mythe, il est bon de soumettre le malade qui doit

subir l’opération à un régime et à des soins préparatoires.

Le régime consistera, après avoir purgé le malade l’avant-veille, à ne lui donner que des aliments susceptibles de laisser le moins possible de résidus : lait, œufs, crèmes, devront former le fond de l'alimentation pendant les 48 heures qui précèdent l'intervention.

Il sera utile de prescrire au malade du naphtol à la dose de 0,50 centigrammes avant chaque repas, ou du salol à la dose de 1 cramme matin et soir; cés agents seront associés à l’extrait thébaïque (0,05 à 0,15 centigrammes dans les 24 heures), de façon à amener la rareté des garde-robes.

Soins locauæ. — La veille de l’opération un lavement purgatif sera administré pour débarrasser entièrement le rectum des matières qu'il peut contenir encore ; on fera après ce lavement une large irrigation, que l’on renouvellera le matin même de l'opération, avec de l’eau boriquée saturée.

Pendant toute la durée de l’opération un tampon de gaze iodoformée retenu par un fil s’opposera à l’issue des produits intestinaux.

Le malade sera rasé la veille etun pansement humide (compresses de Bæœckel) sera appliqué sur la région à

opérer:

RSR EE

Nous passons sur la chloroformisation, sur la nouvelle toilette antiseptique préparatoire, et nous placerons tout de suite le malade dans l'attitude qu'il doit présenter.

Altitude du su;et. — La position sera celle de la taille, mais il est indispensable qu'au-dessous du sacrum soit placé un coussin résistant (sac de plâtre ou de sable), élevé de telle sorte que toute la région du sièze émerge au-dessus du plan du lit; le chirurgien a ainsi sous les yeux, libre de tout contact, le champ opératoire.

C’est dans cette attitude que nous allons dorénavant considérer notre sujet; l’orifice anal occupe un plan supérieur et antérieur par rapport à la pointe du coccyx qui constitue la limite inférieure. Aussi lorsqu'il sera question d’un fil supérieur ou inférieur, ce seratoujours par rapport à ces deux limites extrêmes. On comprendra, lorsque nous dirons « le point inférieur », que c’est du point le plus rapproché du coccyx qu'il s'agit.

Instruments. — L'instrumentation est des plus simples: bistouris, pinces à disséquer simples ou à griffes, trois ou quatres pinces à forcipressure, aiguille de Reverdin courbe (1).

C’est donc l’instrumentation usuelle et banale; cependant, comme il est difficile de faire évoluer en avant du coccyx use aiguille de Reverdin à grande courbure, il sera bon d’avoir sous la main une aiguille ordinaire

1. Une pince coupante sera toujours à la portée de l’opérateur dans le cas où pour se donner plus de jour il jugerait nécessaire la résection de tout cu partie du coccyx.

se D

courbure, sus sera | manœuvréo avec un

la tra er 66 tee onne des fils.

) ce de HAS NenesIS comprend plusieurs

as don ootecianne ne sacrée).

5e Fermeture de la plaie.

te Incision cutanée. — Dans les cas où il existe un è | relâchement, une flaccidité de la peau ano-coccygienne, = il.est: tout indiqué de lui faire subir une diminution en © supprimant une partie des téguments (incision losan- | gique de Verneuil. ou choque prolapsus de fai- . blesse).

ë Dans d’autres cas où le raphé ano-coccygien à con- | Servé ses formes, sa fixité, sa résistance, il n’est pas | nécessaire de faire subir une perte de substance à la ss (proiapsus de force).

Quoiqu'il en soit, l’incision commence immédiatement en arrière de Janus, découvrant le. Sphincter : ue en JRAreseE la filière susie pour aboutir à

ee EC sera supprimé ou sera compris Aus + lam- $ beau de peau enlevé ; mais tienne Has est rectili-

Soulié PM ARE 5

Re 1

dra respecter absolument la forme anatomique, l’incision portera immédiatement en dehors du raphé.

Cette incision comprend : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, un tissu musculo-aponévrotique immédiatement en rapport avec la partie postérieure du rectum.

Dans ce temps de l'opération il y à à pincer deux ou trois artérioles sans imj,ortance.

Le tégument largement ouvert, il est bon, avec les deux index, de dépouiller la face postérieure du rectum.

Pour maintenir la brèche -béante et ne pas être gêné

par l’application d’écarteurs, ce qui diminue le jour et multiplie les aides, on passe deux fils de soie à travers les lèvres de l’incision, dans leur partie moyenne, et, par une traction de ces fils exercée par les aides qui tiennent les jambes, ie champ opératoire est à découvert. 2° Découverte du rectum et libération précoccygienne. — Les deux index ont préparé tout à l’heure la mise à nu du tiers postérieur du rectum ; il est bon maintenant,

Avec une spatule mousse ou un grattoir, de rendre nette

cette paroi rectale en séparant de la couche celluleuse les débris fibreux ou musculaires quise confondent avec elle. | Lorsque la paroi rectale apparaît blanchâtre dans la portion qui avoisine le coccyx musculaire dans la partie inférieure, on juge que ce travail de dégagement est suffisant. C’estalors qu'il reste à découvrir la faceantérieure du coccyx ; on se sert pour cette manœuvre du doigt, des ciseaux qui devront être praudemment dirigés, leur pointe

Mie ant ‘toujours au coecyx et surtout d'une rugine . mousse qui facilite beaucoup ce travail de séparation. 3° Plicature transversale du rectum et suture ou rélréciss sement. de l'anus en bourse. — Les deux temps véritable-

À ae du os rétrécissement de l'anus en bourse,

ul Le DE ro ol la face palmaire du «doigt regardant l'opérateur.

‘Cette. manœuvre présente l'inconvénient d'exposer à souiller la plaie opératoire ; mais comme le : assage de

tous les fils va être effectué sans que le. chirurgien ait à

* changer d’attitude, comme la présence du doigt rectal

= facilite et rend certaine la traversée des fils sans inté-

resser la muqueuse, nous considérons cette précaution

bliera. d ailleurs pas qu’il ne doit pas continuer son opération sans avoir soumis de nouveau son doigt à une minutieuse antiseptie (1).

Sn quoi consiste ce passage des fils ? Le plus haut re au-dessus même du coccyx, le doigt rectal

| chirur gien pAse. avec une aiguille d dé Reverdin courbe

des fils de: soie.

Le fil de: soie doit être moyen; il est supérieur au

ae Ni un ballon rectal, ni le doigt d'u un aide, n ARrAenr aussi 0 {sûrement pour faciliter la irapersee rectale.

ment importants de la recto-coccy- pexie sont : La plica-

comme absolument indispensable ; le chirurgien n'ou-

entraînant en bas la partie postérieure du rectum, le

LATE catgut en raison de sa résistance et de la continuité de son action, ici indispensable. Les trois opérations faites par le D' Gérard Marchant ont d’ailleurs péremptoirement démontré que l’usage de cette soie ne présentait que des avantages; elle reste inoffensive là, comme dans la cavité abdominale (ligature à la soie des pédicules de kystes de l’ovaire ou de myomes utérins). L’aiguille pique la tunique celluleuse ; sa pointe chemine alors verticalement dans l'épaisseur des tuniques

sans intéresser la muqueuse et vient ressortir après une :

traversée d’un centimètre ou d’un centimètre et demi, en un point inférieur, dans le même plan vertical; le fil est saisi, l'aiguille retirée ; un point de suture symétrique est placé sur l’autre partie latérale du rectum.

Les chefs de ces fils sont retenus par des pinces à forcipressure. Un second étage de sutures est placé au-dessus du premier et on multiplie ces étages de sutures suivant les besoins, c’est-à-dire suivant la flaccidité du rectum, suivant qu’il bombe plus ou moins en arrière.

C’est pour faciliter cette diminution de hauteur du rectum à laquelle va aboutir la striction de ces fils que l'on peut suivant les indications particulières réséquer le coccyx en totalité ou en partie de façon à agrandir le champ opératoire qui, à l’état normal ne comporte pas plus de 4 à 5 centimètres. |

Rien n’est plus facile que de serrer ces fils : pendant qu’un aide, avec l'extrémité d’une sonde cannelée, repousse la paroi rectale en dedans de façon à adosser les parties, le chirurgien serre le fil; ainsi est plicaturée