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C'est ici que le cathétérisme urétéral va trouver une indication majeure, nous dirions presque une indication d'urgence. Son importance ne tient pas seulement à sa haute valeur curative, mais encore aux indications qu'il peut fournir, s'il échoue, pour mettre en œuvre la thérapeutique obstétricale ou chirurgicale.

Le plus souvent le cathétérisme urétéral à demeure, associé ou non à des lavages des bassinets, viendra à bout d’une pyélonéphrite gravidique grave. Il s’agit, dans ces cas, de rétention pyélique simple. Parfois le cathétérisme mettra en évidence une anomalie urétérale ou pyélique qui le rend difficile à pratiquer. L'incertitude où l’on est de pouvoir la replacer une seconde fois conduit à laisser cette sonde à demeure indé-. finiment, en pratiquant des instillations plusieurs fois par jour pour éviter qu'elle ne s’obstrue. Même obstruée, la filtration s’opère encore à l'extérieur. De toute facon, ce drainage, bien qu'imparfait, permet de gagner du temps, le plus souvent, et d'attendre l'accouchement spontané ou provoqué au moment où l’enfant sera viable.

Le cathétérisme urétéral pratiqué à temps permet, dans la grande majorité des cas, de mettre fin aux formes les plus graves de pyélonéphrites gravidiques. Mais certaines formes cependant échappent à son action, soit parce qu'il est impossible à pratiquer, soit parce que, même correctement pratiqué, il se montre insuffisant.

Nous ne saurions d’ailleurs trop insister sur la rareté de pareils faits, et la pratique des interventions chirurgicales ou obstétricales, que nous allons envisager demeure un fait d'exception. |

Il est des cas où l’action chirurgicale s'impose : « Si la région rénale est occupée par une grosse tuméfaction, il y a vraisemblablement autre chose qu’une simple pyélonéphrite; il y a infection urinaire avec pyonéphrose, peut-être un calcul, une sténose du collet de l'uretère. Néphrostomie d’emblée », dit Couvelaire. Cette pratique serait également de mise dans les cas d'infection streptococcique pure ou associée (Fournier).

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(Cleisz.)

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Ces éventualités sont d’ailleurs très rares, et le plus sou-

vent le dilemme se posera devant des pyélonéphrites de la:

grossesse d’allure grave et rebelles au cathétérisme, sans gros rein perceptible. |

«En présence d’une femme enceinte ayant une pyélonéphrite grave, mettant parfois son existence et toujours sa fonction rénale en danger, lorsque se pose le dilemme interruption de la grossesse ou intervention chirurgicale, et que l’action chirurgicale n’est pas solidement étayée sur des

faits précis tirés de l’examen clinique, la conduite la plus

raisonnable est d'opter pour l'interruption de la grossesse... »

L’interruption de la grossesse trouve surtout son indication dans trois cas :

— Quand la grossesse est encore loin du terme. Une intervention ne peut pas être imposée à la mère dans ces cas, elle ne donne pas l'assurance d’éviter un avortement spontané ultérieur, l’existence de l’enfant étant déjà bien compromise.

— Quand la gravité de la pyélonéphrite tient à la bilatéralité de l'affection.

— Dans les formes toxiques, gravido-toxiques, que Fruhinsholz et son école ont particulièrement étudiées. L’infection urinaire n’y tient qu'une place secondaire. C’est plutôt un signe révélateur que la maladie elle-même. L'infection a frappé les parenchymes des deux émonctoires principaux : le rein et le foie. L'élément infectieux y semble d’ailleurs moins important que le facteur d’auto-intoxication gravidique.

« Ce sont ces formes qui deviennent Justiciables de l’interruption de la grossesse dans le cas où le traitement médical et local ont épuisé leur action, où le traitement chirurgical ne s’impose pas par la prédominance des symptômes locaux, et où la dominante clinique est l’intoxication (rétention d’urée, déglobulisation, signes d’ictère grave, accélération du pouls, névrites, etc.).

=» Dans ces cas, l’interruption de la grosssese me paraît

or

être la seule sauvegarde, encore faut-il qu'elle joue à point nommé et n’arrive pas trop tard. » (Frühinsholz.)

C’est également l’opinion d’Ecalle, Brindeau, Lantuéjoul, Metzger, Vandescal. <

Tous les auteurs sont à peu près d'accord pour reconnaître que l’on observe le plus souvent la guérison de la pyélonéphrite, ou tout au moins la disparition de ses symptômes aigus et menaçants, après la fin de la grossesse, qu’elle soit spontanée ou artificielle. |

« La délivrance utérine constitue presque toujours la délivrance rénale. » (Puech.)

Assez souvent, d’ailleurs, la nature met en œuvre d’ellemême cette thérapeutique. Legueu l’a vue 13 fois se produire sur 52 cas de pyélonéphrites gravidiques abandonnées à ellesmêmes. Dans une statistique d’Opitz, elle survient 23 fois sur 53 cas. En pratiquant l'évacuation utérine, on va dans le sens d'action de la nature qu'il faut parfois devancer.

Cependant, quelquefois, l’avortement ou l'interruption de la grossesse ne mettent pas fin à l'affection. Ribat a rapporté quelques cas dans sa thèse. Cette évolution tient, soit à leur mise en œuvre trop tardive soit à l'existence d'affection rénale antérieure aggravée par la grossesse.

D'autres cas vont relever de la chirurgie.

Ce sont tout d’abord les cas de tuberculose rénale associée. Si le diagnostic, et la chose est rare, est fait au début de la grossesse, la néphrectomie s'impose dans les formes unilatérales, tandis que l’avortement thérapeutique sera de mise dans les formes bilatérales.

Mais le diagnostic n’en est fait en général qu'assez tard. La néphrectomie pourra se faire si les lésions ne frappent qu'un seul côté, mais si elles sont bilatérales, l'interruption de la grossesse a peu de chance d’influencer favorablement l’évolution de la bacillose rénale et il peut être indiqué de laisser la grossesse suivre son Cours jusqu’à ce que l'enfant soit viable.

La néphrectomie trouve une indication élective dans cette