OBSERVATION I

(Extraite de la thèse de FAUCOMPRÉ)

Le malade est un mineur. A la suite d'un coup violent porté sur le bras en contraction, une ecchymose considérable est survenue.

Après quelques jours d'impotence etde douleurs vives l'épanchement s'est résorbé.

Mais, en dépit des appareils qui avaient été appliqués, toute la portion interne du biceps brachial était demeurée indépendante de ses insertions inférieures. Un important faisceau interne, au contraire, s'était maintenu dans la continuité des tendons, et se contractait normalement.

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Dans les mouvements de flexion toute la moitié interne du muscle se pelotonnait et se rapprochait en prenant une consistance plus ferme ; dela racine du membre, vers le pli du coude, une petite saillie indiquait seulement les anciennes insertions radiales du muscle sur son tendon. Le diagnostic ne pouvait faire de doute; il s'agissait d'une hémisection transversale du biceps et la rétraction du bout supérieur avait été telle, que la réparation spontanée n'avait puse faire entre les deux fragments.

En dépit de l'intégrité d'une notable portion du muscle, les fonctions ne s'était rétablies que d'une façon très incomplète. Les mouvements ne s’effectuaient qu'avec peine, très réduits dans leurs limites.

Le malade n'a pas voulu se faire opérer.

OBSERVATION II (Inédite)

(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé GANGOLPHE, chirurgien des Hôpitaux)

Rupture partielle du biceps. Traitée par l'invmobilisation. Guérison

S.. Charles, 49 ans, cimentier. Rien de particulier à noter dansles antécédents héréditaires. Comme antécédents personnels à eu la malaria en Algérie il a dix ans. Pas de syphilis, pas d’alcoolisme. Marié. Enfants bien portants. Le malade entre à l'hôpital, dans le service de M.Gangolphe, pour des contusions multiples siégeant au niveau du thorax et du bras gauche consécutives à une chute d'une dizaine de mètres environ. Dans sa chute le malade a cherché à s'accrocher aux barreaux d’une fenêtre, mais en vain. Ce mouvement à déterminé une action violente de son biceps droit.

Immédiatement après l'accident, il ne ressent rien de particulier de ce côté, son attention étant spécialement

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attirée du côté des autres lésions plus apparentes. Quelques heures après, le malade remarque un gonflement siégeant à la partie antérieure du bras, correspondant à la masse du biceps. Le membre est à peu près impotent. L'ecchymose n'apparaît que le lendemain.

A l'examen, pratiqué le surlendemain, on constate une ecchymose peu marquée située à la partie moyenne du bras. Un peu plus bas, se trouve une tuméfaction également peu ,accentuée et surtout appréciable quand on compare avec le côté sain. Au-dessus, cette tuméfaction est limitée par une encoche nette dont les bords sont taillés à pic.

Cette tumeur est molle. Sa consistance est moindre que celle des muscles normaux. Elle est dépressible, non réductible à la pression. Il est impossible de retrouver la moindre trace d’une rupture de l’'aponévrose.

La palpation permet de suivre le corps charnu du biceps jusqu'à son insertion tendineuse.

La peau se déprime dans l'encoche plus profonde formée par le muscle. Elle n’est pas adhérente aux plans profonds.

Ajoutons que la tumeur ne présente pas de bruit de souffle. Elle n’est pas animée de battements.

Quand on étend l’avant-bras sur le bras il n'y a pas de changement notable.

Lorsqu'on le fléchit, au contraire, la tumeur paraît s'accentuer davantage. L'encoche devient profonde. Pas de changement dans la consistance.

Les mouvements sont très limités. La flexion s'effectue très incomplètement avec beaucoup de peine. Les modifcations sont les mêmes que dans là flexion passive.

Deux jours après, l'état fonctionnel du muscle est très amélioré. La flexion est possible. Le malade peut résister assez bien à une traction tendant à étendre son avant-bras.

Le diagnostic porté est celui de rupture partielle du biceps.

Comme traitement, on se contente d'immobiliser avec un pansement cuaté compressif le membre malade.

Le malade sort de l'hôpital au bout de quinze jours complètement guéri.

OBSERVATION II (Inédite)

(Due à l’obligeance de M. le médecin-major RUOTTE) Oo

Rupture du rond pronateur, trailée par le massage

et l'imainobilité

Bernouin, Victor, 2 dragons. Antécédents nuls. Un mois environ avant l'entrée à l'hôpital, le blessé exécutait à l'exercice des moulinets avec la lance, lorsqu'il ressentit brusquement une douleur très vive dans la région interne du coude droit. Cette douleur fut assez violente pour l'obliger à quitter l'exercice. Elle s'atténua ensuite peu à peu, pour faire place à un engourdissement de la région du coude droit. #

Le blessé peut continuer son service à peu près régulièrement pendant quelques jours. Ce n’est qu'au bout de ce temps que, gêné dans les mouvements du coude, il se présenta à la visite et fut envoyé à l'hôpital. A première vue, la région du coude ne présente rien de très saillant et l'articulation parait absolument nette. Si l'on fait exécuter des mouvements, on constate qu'il se forme dans la région des muscles épitrochléens une tumeur du volume d'une petite noix qui présente tous les caractères des ruptures musculaires incomplètes. Elle durcit au moment de la contraction surtout si on s'oppose à l'exécution des mouvements. Elle semble porter sur le rond pronateur exclusivement.

Le bras du blessé est mis au repos absolu et on pratique quelques massages sur la région.

La douleur s'est calmée rapidement. Le blessé peut

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Sortir ne sentant absolument plus rien et exécutant normalement tous les mouvements.

La tumeur à un peu diminué.

Depuis ce temps, cet homme a toujours fait son service

OBSER VATION IV (Znédite)

(Due à l’obligeance de M. le médecin-major RUOTTE)

Rupture partielle du rond pronateur traité.

par le rassage

Bathelier, 2 dragons. Le 29 mars 1900, le blessé était occupé à envelopper de flanelle les jambes de derrière d'un cheval, quand celui-ci envoya un coup de pied qui atteignit

Je malade dans la région du coude droit. Il ressentit aussitôt une vive douleur irradiée dans les doigts, douleur à laquelle fit bientôt place une insensibilité d’une durée de dix minutes environ pendant lesquelles le malade ne sentait plus son bras. On lui enveloppa son bras dans un linge imbibé d'eau blanche. I entrait à l'hôpital le lendemain.

À l'inspection : augmentation de volume de l’avant-bras, au niveau de la région du coude. Le fer du cheval à laissé une excoriation très nette sur la masse des muscles épitrochléens. Sur cette masse, en haut et en dedans, en un point qui correspond au rond pronateur, on voit une tuméfaction du volume d'une grosse noisette, molle et presque fluctuante. La pression ne peut la diminuer. Si on fait contracter les muscles, en disant au blessé d'exécuter certains mouvements, on la voit augmenter de volume et durcir; phénomènes encore plus accusés si on oppose une résistance au mouvement. I n'y à pas d'autre lésion, soit dans les parties molles, soit dans l'articulation.

Le diagnostic n'est pas douteux. Il s'agit d'une rupture incomplète du rond pronaleur. Quand au mécanisme : Est-ce un écrasement direct par le fer du cheval? Est-ce

me on une rupture consécutive à un mouvement brusque et involontaire ? l'interrogatoire le plus attentif ne permet pas de l'élucider.

Traitement.— Position moyenne du membre et massage tous les matins. Le gonflement disparaît rapidement. Il reste une petite tumeur comme une noisette qui présente les caractères des tumeurs de ce genre. Elle ne procure aucune gêne, aucune douleur.

Le blessé sort le 24 avril et reprend son service qu'il continue sans interruption jusqu'à sa libération.

B) Ruptures anciennes et compliquées de l’existence d'une tumeur musculaire. — La cure des ruptures musculaires partielles et anciennes avec tumeur concommitante constitue un des points les plus intéressants el les plus discutés dans le chapitre du traitement en général des ruptures musculaires.

Nous retrouvons encore parmi toutes les méthodes

cette grande division qui à distingué le traitement pallialif et le traitement chirurgical dont la prétention, très légitime d'ailleurs, est d'aboutir à la cure radicale. Et dans l’histoire même de ce traitement radical il nous faudra distinguer encore deux phases que sépare très nettement l'avènement de la chirurgie antiseptique. :

Les premiers auteurs qui se sont efforcés de traiter les tumeurs musculaires consécutives aux ruptures partielles se sont adressés à des moyens très simples dont l'unique prétention était de maintenir la tumeur en partie réduite et d'empêcher ultérieurement son développement excessif.

Leurs premières préoccupations consistait à soulager le malade d'une gène constante et à atténuer les

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troubles fonctionnels causés par la tumeur dont ils étaient porteurs. C'est encore aux moyens palliatifs qu'ils onl eu recours pour atteindre le but désiré.

Régéard, Amiaud, Sallefranque sont restés dans le siècle passé les derniers défenseurs de cette thérapeutique.

Nous avons vu combien elle était imparfaite à propos des ruptures totales et même partielles récentes. Elle a moins de raisons d’être employée dans la cure des ruptures anciennes.

M. Choux nous dit au sujet de ce traitement palliatif : « Son unique prétention étail d’obvier dans la mesure du possible à la gêne apportée aux fonctions du membre et de faire que la lésion existante ne s'exagéràt pas par l'exercice ou par l'effort. On ne pouvait pas attendre de ce traitementune guérison. Les moyens de contention successivement mis en usage n'ont été suivis que de résultats très médiocres. »

Aussi parfaits qu'ils puissent être, tous les appareils imaginés par les différents auteurs sont d’une insuffisance trop manifeste pour être longuement étudiés.

Nous voulons seulement en donner ici un rapide aperçu.

La compression employée par Mourlon sepratiquait avec des compresses graduées placées sur la tumeur. Son emploi esttrès incommode. Les cuissards lacés provoquent souvent de la douleur. L’œdème et la dilatation variqueuse suivent parfois leur application prolongée. L'ennui inévitable, qui résulle de la nécessité de les enlever chaque jour, constitue, avec les autres causes, de graves inconvénients. Les cuissards

spéciaux de Baudin se distinguent par la nature du tissu employé et par certains agencements très ingénieusement combinés.

« Ils sont de coutil à la partie interne, doublée ellemême de cuir demi-souple, avec un petit rembourrage entre le cuir et le coutil, destiné à faire pelote sur la tumeur. La partie externe est constituée par des bandes de caoutchouc. Des œillets disposés à la partie externe permettent de lacer le bandage. ».

Cet appareil plus pratique et d’une sécurité plus parfaite queceux en cuir est quand même insuffisant.

Le bandage herniaire à large pelote de Weill ne donne pas de meilleurs résultats.

M. Trélat, pour un malade de Bousquet, conseilla un calecon eu caoutchouc, muni de deux poires dela même substance, communiquant entre elles et portant l’une, sur la tumeur herniaire, et l’autre, sur le point diamétralement opposé.

Les mêmes critiques peuvent être adressées à cet appareil.

Le traitement opératoire a d'abord été mis en pratique à la suite d'erreurs de diagnostic, Warren était intervenu croyant avoir affaire à une tumeur mélanique ; Rouillois pensait à une tumeur graisseuse, Dupuytren à des varices; Velpeau à un kyste. Mourlon, le premier, proposa le traitement radical des hernies

musculaires. Cet auteur ignorait la distinction que nous faisons aujourd'hui entre la hernie vraie et la

tumeur produite par la rupture d’un muscle.

Voici de quelle façon il comprenait ce prétendu traitement radical : « Il nous suffit, disait-il, de faire au

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niveau de la tumeur musculaire, une incision ayant la

même étendue que la déchirure de l’'aponévrose, puis de panser cette plaie avec un tampon de charpie sèche, pour la faire suppurer. La cicatrice quicomblera cette plaie comprendra le tissu cellulaire lâche qui recouvre les muscles, l’aponévrose, le tissu cellulaire sous-cutané et la plaie; elle remplacera le muscle dans les conditions ordinaires de fonctionnement. »

Comme Mourlon, et après lui, Follin, dans son traité de pathologie externe, disait : « Pour guérir la hernie musculaire, il faudrait faire, sur le point lésé, une incision jusqu'à l’aponévrose, et panser la plaie avec ‘de la charpie sèche de facon à faire suppurer et à y développer un tissu cicatriciel assez solide pour boucher le trou de laponévrose. »

Dupuytren obtint un succes en incisant les couches superficielles et en détruisant la pseudo-hernie au moyen de la pâte de Canquoin.

Sédillot, pour une hernie musculaire del'avant-bras, utilisa le même procédé.

Warren et Rouillois firent, avec une réussite à peu près complète, l’excision d’une tumeur musculaire constatée par eux.

M. Nimier, en 1881 ayant eu à traiter un homme atteint de « pseudo-hernie » du moyen adducteur, eut l'idée de placer sur la tumeur une trainée de pâle de Vienne, afin d'obtenir, après la chute de l’escharre, la mise à nu du muscle et par bourgeonnement la formation d’une bride cicatricielle, capable de maintenir la hernie réduite. Au bout de six semaines, le malade était considéré comme guéri, mais la tumeur s'était

réproduite, moins volumineuse, il est vrai. Ce résultat, quoique incomplet, fut satisfaisant au total, puisqu'au bout de onze ans le malade certifiait que la marche ne lui causait plus aucune douleur.

La cuisse malade mesuüre-un centimètre de plus que celle du côté opposé, et là tumeur tend à faire saillie seulement quand il serre les cuisses.

Malgré .ce succès, M. Nimier à abandonné aujour-

d'hui ce procédé qui doit céder le pas au bistouri. * C’est à la chirurgie nouvelle, en effet, mise à même depuis la pratique de l’antisepsie listérienne de réaliser à volonté la réunion par première intention dans les opérations pratiquées sur ‘les parties molles, qu’il étail réservé d'apporter au traitement prétendu radical de Mourlon, les modifications opératoires susceptibles de la faire aboutir à une cure réellement digne de ce nom.

La première relation de cure radicale tentée depuis l'emploi de la méthode antiseptique a été publiée par Giess en 1886.

Elle se rapporte à deux opérations de rupture du moyen adducteur (Giess les signale comme étant des hernies Vraies, mais il ressort nettement de Ia lecture des observations qu'il s’agit de ruptures partielles). Ceile erreur est dailleurs signalée par Hartmann dans la Revue de Chirurgie de 1893.

Dans le premier cas, Giess, après avoir mis à découvert la portion herniée se contenta de Fabraser et de suturer ensuite la peau sans se préoccuper de l’'aponévrose. Le succès fut pour cette raison incomplet.

Dans la deuxième intervention, après avoir sectionné

la partie musculaire exhubérante il aviva les lèvres de la section aponévrotique, et après un affrontement aussi éxacltque possible, illes satura au catgut. Comme précédemment, la plaie cutanée fut minutieusement Suturée; le membre resia immobilisé dans un appareil plätré pendant seize jours. La guérison est complète.

Sellerberk, en 1891, ignorant l'opération de Giess, résolut d'intervenir aussi chirurgicalement pour une ancienne rupture avee tumeur concommitante.

OBSERVATION V (SELLERBERK. — Deulsche müililærartiäiche Zeitschrift)

Le malade est un hussard recueilli au Lazareth pour une rupture produite à la partie supérieure de la cuisse gauche. A la partie antérieure de celle-ci, on remarque une saillie ovale qui dans la station se trouve placée près des bourses.

La tuméfaction à une consistance légèrement élastique et ne se laisse pas réduire. On ne trouve pas d'ouverture aponévrotique.

La tumeur durcit pendant la contraction libre ou empêchée. Elle ne diminue pas de volume, il s’agit d’une rupture musculaire avec production de pseudo-hernie. »

Opération. — Après avoir découvert par une incision étendue toute la hernie, et constatant la possibilité de la refouler dans le manchon aponévrotique, il imagina d'en rendre définitive la réduction par trois points de suture appliqués de la façon suivante :

Le fil de catgut enfoncé un centimètre en dehors d'une des lèvres de l'ouverture aponévrotique et conduit dans l'épaisseur du tissu musculaire, est ressorti un centimètre en dehors de l'autre lèvre fibreuse, dans laquelle il pénétra à

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nouveau, un centimètre plus bas, pour repasser, par un trajet analogue au premier, dans le muscle, et sortir à travers la lèvre aponévrotique perforée la première. Là les deux chefs furent liés ensemble. La suture cutanée fut pratiquée après et le membre immobilisé.

Le résultat est incomplet, car après cicatrisation, on constate sous la partie supérieure de la cicatrice la reproduction partielle, d'une toute petite tumeur aplatie. L'état fonctionnel est cependant très amélioré.

L'insuccès partiel de Sellerberk doit être vraisemblablement imputé à l’idée qu'a eue lopérateur de réduire la masse musculaire saillante, en la resserrant simplement dans son aponévrose et sans lexciser.

Nous enregistrons encore un cas d'insuceès partiel d'une publication de M. Nimier de 1892. Il s’agit d’une rupture musculaire traitée par M. le médecin-major Gazin.