OBSERVATION XIV

(Publiée par M. DELORME dans le Bulletin de la Société de Chirurgie, 12 juin 1901)

Rupture du moyen adducteur.— Suture par un procédé spécial. — Guérison

B..., de Bergerac, en sautant à cheval, il y à six mois, éprouva dans la cuisse droite une sensation douloureuse de déchirure ; il tint néanmoins à continuer son service de cavalier, malgré les douleurs qu'il éprouvait.

Six mois après l'accident, il entrait à l'hôpital Begin, présentant les signes classiques d'une rupture du moyen adducteur. Tumeur des dimensions du poing au tiers supérieur de la cuisse; tumeur permanente augmentant et remontant pendant la contraction du muscle, diminuant dans le repos.

Opération. — Incision de 25 centimétres partant presque de l’arcade de Fallope suivant l'axe du moyen adducteur. Incision longitudinale de l'aponévrose intacte. Dégagement et repérage de la tumeur musculaire globuleuse, liée par son centre à un gros prolongement fibreux, seul vestige des insertions tendineuses. Ce prolongement fibreux est libéré au centre même de la masse musculaire. Au fur età mesure de cette libération, la masse musculaire s’aplatit et s'étale.

Après avoir bien avivé cette dernière je réunis par une série de dix fils de soie à anses, la face profonde du moignon musculaire au tissu fibreux informe qui représentait le tendon du muscle. Cette réunion se fait le plus bas possible. Cela fait, une deuxième rangée de fils de soie à anses fixa de même, et toujours aussi bas que possible,

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la partie moyenne du muscle au tissu fibreux, au-dessous du plan de fixation des premiers fils.

Enfin une troisième série de fils assujetit la face superficielle du muscle aux mêmes tractus fibreux au-dessous etau même niveau du plan de fixation précédent.

Suture de l’aponévrose, de la peau. Pansement compressif el très immobilisant. Les deux genoux sont réunis pour prévenir les mouvements d'abduction qui eussent pu compromettre la cicatrisation. Réunion par première intention. Le blessé a été opéré il y à trente-six jours. Au repos la tumeur à disparu; pendant la contraction du muscle, on ne trouve à sa place qu'un léger soulèvement.

En somme résultat satisfaisant.

En face de cette divergence d'opinions, quelle conduite convient-il de suivre? Faut-il, comme le conseille la majorité des auteurs, pratiquer toujours l’excision de la tumeur, et faire ensuite la suture des bouts musculaires et de l'aponévrose?

Est-il préférable, d’avoir recours à technique opéraratoire suivie par M. Delorme dans les ruptures du moyen adducteur, technique qui consiste dans la suture pure et simple, tendant au rétablissement des insertions normales du muscle rompu.

Nous ne croyons pas que l’on doive se déclarer partisan absolu de l’une ou de l’autre de ces deux méthodes. Toutes les deux sont bonnes, susceptibles de fournir d'excellents résultats, et c’est à en rechercher les indications que nous devons nous efforcer.

Mais avant, ne doit-on pas se poser la question de savoir s’il est indispensable d'opérer d’une façon systématique. Nous ne le pensons pas, car c’est là une lésion sans menace pour l'avenir.

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Elle ne réclame un traitement que dans les cas où elle s'accompagne de troubles fonctionnels marqués, et quand elle constitue une infirmité grave au point de vue de Pexercice de la profession.

Les conditions qui décideront le chirurgien à agir, sont donc dépendantes de la variété de la rupture museulaire dans chaque cas particulier, de la profession el du genre de vie du sujet. En tous cas, c’est une opération qu'on ne peut refuser au malade qui la désire absolument, car il en tirera toujours un bénéfice.

La méthode conseillée par M. Delorme est évidemment très séduisante. Elle tend à remplir toutes les conditions désirables, à savoir : le rétablissement fonctionnel, intégral du muscle rompu d’une part, et, d'autre part la disparition des phénomènes douloureux occasionnés par la tumeur.

Ce n’est pas douteux que l'abrasion une lorsqu'elle porte sur une grande portion, ou sur la presque totalité d'un muscle, puisse diminuer dans une proportion manifeste sa puissance de contraction. [ne faudrait cependant pas exagérer cet inconvénient. Nous ne trouvons pas mentionné, dans les observations que nous avons parcourues, qu'une impotence fonctionnelle très sérieuse ait jamais été la conséquence de la cure radicale d'une tumeur musculaire ayant compliqué une rupture.

Cette considération perd de sa valeur quand l'excision se pratique sur un muscle comme le moyen adducteur, qui se trouve singulièrement aidé dans son fonctionnement par des voisins très puissants.

Toutefois la supériorité du procédé de M. Delorme

n'en existe pas moins sur ce point; malheureusement il sera parfois difficile, pour ne pas dire impossible, de reconstituer intégralement, et d’une facon suffisamment solide, les insertions des muscles rompus. L'observation de M. Mignon en est une preuve. Dans ces cas, nous croyons préférable d’avoir recours à l’excision de la masse musculaire saillante. Une récidive serait presque fatale el la lésion ne tarderait pas à se produire, après une intervention incomplète qui aurait reconstitué d’une facon insuffisante les insertions inférieures du muscle rétracté. M. Michaux se demande si les insuccès partiels enregistrés par M. Delorme ne tiennent pas à la section des fibres musculaires par les anses de fil. Cest peu probable, car dans cette hypothèse la récidive aurait été observée dèsles premiers mouvements des malades. Or, c'est bien longtemps après qu’elle s’est produite.

Il est une autre circonstance dans laquelle le procédé de M. Delorme n’est pas applicable. C’est dans le cas où il existe une dégénéralion du faisceau musculaire.

Lorsque sous le muscle rompu se trouvent des : masses fibreuses, incrustées de sels calcaires, reliquat d'un hématome; lorsque ces productions fibreuses infiltrent le muscle dans sa portion saillante, il nous paraît bien difficile de pouvoir faire disparaitre la gêne dans les mouvements et même les douleurs sans faire l’'ablation de ces masses qui nécessite le plus souvent le sacrifice des muscles qu’elles infiltrent.

En résumé, nous pouvons conclure, que le procédé utilisé par M. Delorme, quoique très rationnel et très

capable de réaliser dans certaines conditions tous les desiderata, ne nous paraît pas devoir être adopté à l'exclusion de tout autre. Dans des cas assez nombreux, c’est bien à l'excision qu'il sera nécessaire d’avoir recours. Ce dernier traitement peut se résumer de la facon suivante :

Après la mise à découvèrt de la tumeur, il y à tout avantage à employer la bande d’Esmarch comme moyen d’hémostase, ainsi qu'à se donner le plus de jour possible.

On pratique ensuite l’excision des masses qui forment hernie aussi complètement que possible.

M. Choux croit de quelque utilité d'opérer sur certains muscles et en sus de l’abrasion de la portion exhubérante, une constriction circulaire par quelques ligatures non résorbables de crin ou de soie placées perpendiculairement à la direction des fibres, et embrassant un tiers environ de son épaisseur, de facon à diminuer la tension des parties à contenir dans le manchon aponévrotique ainsi que la pression qu'elles exerceront ultérieurement à chacune des contractions musculaires, sur la suture aponévrotique.

Il ne nous semble pas que cette pratique soit indispensable, car la tension supportée par les sutures aponévrotiques au moment de la contraction musculaire n'est pas suffisamment puissante pour les faire lâcher, étant donné surtout que la pression intra-aponévrotique est diminuée de toute la tension qu'exerçait auparavant la portion du muscle excisé.

D'ailleurs, ce détail opératoire n’est mentionné par aucun des autres praticiens qui ont rapporté des obser-

vations de cure radicale de ruptures musculaires partielles compliquées. M. Choux est seul à le signaler: Plusieurs ont cependant à enregistrer des succès.

La suture aponévrotique sera pratiquée après l'abrasion de la tumeur musculaire. Les points de suture, en admettant que certaines parties de l’aponévrose aient cédé, doivent être reportés dans le tissu aponévrotique ayant conservé sa résistance à peu près normale.

M. Choux propose ici encore une technique un peu spéciale destinée à renforcer la solidité des sutures : «On peut placer à la fois des sutures superficielles n'intéressant que les lèvres de l’incision aponévrotique et d’autres qui alterneront régulièrement avec les premiers, comprendront, avec l'aponévrose, les fibres musculaires les plus superficielles >». On n’a pas employé assez souvent ce procédé pour que nous puissions baser notre opinion sur des résultats obtenus. Néanmoins, il peut être indiqué, lorsqu'il s’agit de contenir des muscles volumineux et puissants comme les adducteurs. Dans ce cas particulier, il y à lieu de comprendre dans la suture, les doubles bords de la gaine du muscle et de laponévrose fémorale.

Dans tous les cas, la suture devra être aussi serrée et son affrontement fait aussi exactement que possible.

Les fils seront choisis de préférence non résorbables. La cicatrice ne pouvant que gagner, même après la fusion de ses lèvres, à la contention presque indéfinie que donneront des fils inaltérables.

À ce propos, nous pouvons encore citer Popinion

de Choux : « Les sutures el les ligatures pratiquées avec des fils de crin n’ont jamais été la source d'aucun accident immédiat, ni d'aucun trouble fonctionnel consécutif. Nous croyons à la haute utilité de leur action contentive indéfinie sur le muscle comme sur l’aponévrose, même après réunion parfaite de là solution de continuité de celte dernière. »

La suture de la peau sera aussi minulieusement surveillée que la suture aponévrotique au point de vue de l'affrontement de ses bords et les fils ne seront enlevés qu'assez tard et après cicatrisation parfaite. Ainsi sera-t-il indispensable de maintenir le membre pourvu d'un pansement volumineux et légèrement compressif dans une immobilisation absolue jusqu’à leur ablation.

Après là guérison, nous conseillerions volontiers, pendant quelque temps au moins, le port d'un cuissard élastique destiné à soutenir la ligne d’incision jusqu'à ce que les sutures des plans superficiels aient acquis leur résistance définitive.