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rences et de la condensation pulmonaire, qui empêchent ou limitent l'ascension du diaphragme. Le résultat thérapeutique est négatif si cette élévation du diaphragme ne dépasse pas 2 centimètres.

LE DÉCOLLEMENT PLEURO-PARIÉTAL, — Le décollement pleuropariétal est la séparation entre le feuillet pariétal de la plèvre. et la cage thoracique comme moyen d'action chirurgicale sur le poumon.

- Préconisée vers 1895 par Tuffier, elle fut remise en honneur, en 1921, par M. Roux-Berger, qui apporta une statistique de 5 cas, avec 3 succès et 2 échecs.

Le but principal en est la collapsothérapie permanente obtenue par le remplissage de la cavité extrapleurale au moyen de tissu graisseux, d’épiploon, et même de paraffine. Pour le remplissage, le tissu graisseux frais est préférable pour plusieurs raisons : d’abord, parce qu'il est facilement maniable, et surtout parce qu'il est susceptible de vivre, de s’alimenter par imbibition, puis par vascularisation et, de devenir, par conséquent, permanent. :

La première indication capitale, c’est que le foyer soit largement ouvert dans les bronches pour que son drainage puisse être efficace. Une autre condition doit être aussi réalisée : le décollement ne pourra être pratiqué que si la plèvre est adhérente au niveau de la lésion, et l’on peut dire que la plupart des cas de mort publiés sont:dus à la déchirure de la plèvre.

Dans un décollement qui a été bien conduit, il se produit, le jour même, une recrudescence de l’expectoration sous forme de vomiques plus abondantes; en même temps, accès de toux très fréquents, pénibles, douloureux, et cet ensemble constitue une crise qui shocke assez fortement le malade. La température, malgré l'évacuation, ne baïsse généralement pas de suite et met souvent quinze à dix-huit jours pour descendre. |

Le Professeur Tuffier a insisté sur ce fait que le décollement pleuro-pariétal doit être une opération appliquée au traitement d’un foyer suppuré limité. Il semblerait que les lésions du sommet et de la. partie supérieure du poumon bénéficieraient plus que les autres de cette opération.

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LA THORACOPLASTIE. — La thoracoplastie extrapleurale fut conseillée, dès 1888, par Quincke, exécutée par Sauerbruch, Goetze, Koïte, mais présente une mortalité assez élevée.

C’est une opération grave, qu'elle soit faite suivant la technique de Brauer-Friedrich (désossement total du thorax) ou suivant le procédé de Sauerbruch (thoracectomie segmentaire large). La mortalité opératoire serait assez faible dans les opérations limitées; elle devient beaucoup plus importante dans les désossements complets, où elle atteint 50 p. 400.

Pour éviter le danger de shock, Hedblom a établi les principes de ce qu’il appelle la « thoracoplastie graduelle ». Il enlève rarement plus de 3 côtes à la fois, et sa méthode est justifiée par les résultats, qui ont une mortalité opératoire extraordinairement basse. Il propose la résection de toute la lonsueur de la côte, depuis le cartilage jusqu’à l’apophyse transverse, de la 2° à la 11° côte, et il l’exécute en trois ou quatre temps. |

.Lorsque l’on se trouve en présence de grandes adhérences pleurales, c’est à la thoracoplastie qu'il faut songer, et ses indications sont surtout tirées des contre-indications du pneumothorax.

Les accidents sont de deux ordres :

Accidents opératoires : hémorragie, ouverture de la plèvre, accès de suffocation au moment où le poumon s’aflaisse, vomique parfois mortelle; ; |

Accidents tardifs : troubles cardiaques, névralgie intercostale, injection de la plèvre.

Ces accidents nous apprennent que la thoracoplastie ne devra être tentée que chez des sujets jeunes, résistants.

B. -SUPPURATIONS PULMONAIRES FERMÉES.

La PNEumoTOMIE. — C’est l'ouverture directe de la collection suppurée par une incision extérieure, et, par conséquent, un procédé immédiat pour vider la poche purulente.

C’est une opération en général excellente dans des cas aigus,

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inefficace où insuffisante dans beaucoup de cas à évolution lente et chronique.

Les abcès uniques bien localisés, bien collectés, avec insuffisance de drainage par les voies naturelles en sont justiciables.

Si l’abcès n'est pas localisé avec précision, que l’examen radiologique ne montre qu’une base obscure et que les ponctions soient restées blanches, il vaut mieux recourir aux opé-. rations d’alfaissement.

Lorsque la plèvre est adhérente, Picot résèque complètement les espaces intercostaux avec leurs muscles, leurs vaisseaux et leurs nerfs, et incise le poumon en croix. Chaque lambeau est relevé et le poumon est largement ouvert.

Si la plèvre est libre, 4l faut faire une suture pleuro-pulmonaire. L'interventién peut être faite facilement de bout en bout lorsque la plèvre est adhérente.

D’après Hener et Mac Cready, la mortalité serait de 28,8 P. 100. Les accidents postopératoires, hémorragies primitives ou secondaires, accidents septicémiques, infectieux du poumon opposé, assombrissent le pronostic.

Guibal estime qu'elle ne peut être considérée comme une opération curative, mais plutôt comme un moyen de fortune et comme une façon de préparer le malade à une opération radicale ultérieure. : ’

LA LOBECTOMIE. — C'est la dernière-née des opérations chirurgicales ayant en vue la guérison totale des suppurations pulmonaires non tuberculeuses.

Elle à pour but la destruction ou l’exérèse en bloc du lobe malade, et c’est une opération qui s'adresse aux lésions comprenant de multiples abcès, de la sclérose extensive, et dont le drainage par les voies naturelles est insuffisant.

En Amérique, les trois protagonistes en sont, Lilienthal. Robinson et Graham, et chacun d’eux a sa technique.

a) Lobectomie en un temps de Lilienthal. — Lilienthal (dans les Annals of Surgery, 1922) donne les indications et contreindications de son opération

Les enfants et les jeunes adultes sont de loin les meilleurs

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sujets. Après l’âge de 35 ans, l'opération devient très hasardeuse à cause de la moindre résistance du patient.

D'un autre côté, le malade, porteur de lésions bilatérales doit être considéré comme inopérable.

De plus, on doit s'abstenir de toute intervention chez des Cardiaux, des rénaux; chez un spécifique, la lobectomie ne devrait être tentée que si le Wassermann est négatif depuis plusieurs mois. e

Comme soins préopératoires, Lilienthal recommande une bronchoscopie avec aspiration, et un drainage de posture pendant deux jours. sie

On fait une anesthésie générale avec un mélange d'oxyde azOteux, d'oxygène et d’éther. Le malade est couché sur le côté sain. ;

On incise selon une ligne occupant toute l'étendue du 7° ou 8° espace intercostal. En arrière, derrière l’angle costal, cette incision se courbe pour remonter parallèlément à la colonne vertébrale aussi loin que le nécessite chaque cas individuel. |

L’étendue des lésions reconnue, le ligament pulmonaire avasculaire est sectionné; le lobe malade peut alors être attiré. sa base sera progressivement liée et sectionnée en assurant une hémostase parfaite; les fils, laissés iongs, seront en fin d'opération fixés à la paroi de façon à y attirer le moignon pulmonaire; un gros drain, qui passera par l’espace intercostal sous-jacent, permettra d’irriguer cette large cavité au sérum physiologique.

Le thorax ne doit pas rester ouvert plus de quarante-cinq minutes. La mortalité opératoire est de 57 p. 100. Elle s’explique par l’abandon dans la cavité, pleurale d’un moignon bronchique infecté, qui, trop souvent, déclenche une pleuré. sie purulente fatale, et par la formation d’un pneumothfax consécutif à la rupture des fils de soie.

= b) Lobectomie en deux temps (Robinson, Archibald). js En un premier temps, on fait une thoracoplastie DEEP NIES et une exopexie du lobe : résection allant de la 5° à la 10° côte.