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et de l’extrémité postérieure à la ligne axillaire moyenne pour rendre possible l’énucléation du lobe inférieur. L’extériorisation d’au moins la moitié du lobe étant faite, on la fixe aux parties molles. De cette façon, toute infection d'origine | pédiculaire est drainée à la peau et le pneumothorax sutfocant devient impossible.

Dans un deuxième temps, après la constitution d’adhérences, il devient possible de reséquer la plus grande partie du lobe, que l’on enlèvera au cautère.

La mortalité opératoire s’abaisserait alors à 40 p. 100.

c) Lobectomie au cautère de Graham. — Cette cautéro-lobectomie fut décrite, en 1924, par Evarts A. Graham, et son grand mérite est d’avoir abaissé la mortalité opératoire à 22 p. 100. Ce procédé consiste essentiellement à détruire au fer rouge la partie du parenchyme pulmonaire que l’on veut supprimer.

En principe, Graham se sert du fer à souder américain, ayant la forme d’un doigt monté dans le prolongement d’un manche, qui est donc assez différent du fer en forme de marteau que l’on emploie chez nous. Il ne cherche pas à réaliser une véritable lobectomie, par résection d’une partie de parenchyme pulmonaire : par une série de cautérisations canaliculaires, il obtient au bout d’un certain temps une lobectomie, de fait, car tout le lobe malade a été remplacé par un tissu de sclérose mi-cicatriciel, mi-spontané, laissant quelquelois une ou plusieurs bronchiques, fistules qui se tariront spontanément dans la majorité des cas.

Il faut, par conséquent, différencier cette opération des autres variétés de lobectomie que les auteurs font avec l’aide d’un thermocautère.

Technique de Graham. — Soins préopératoires : Nécessité d’un examen complet du nez, car M. Archibald a vu un cas de bronchioctasie très grave s'améliorer de telle facon, à la suite de l'intervention sur les sinus, que l’opération cessa d’être envisagée. De plus, il faut faire des bronchoscopies avec aspirations préalables, pour diminuer l’expectoration et

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pour éviter l’inondation des bronches qui pourrait suivre la compression brusque d’un poumon plein de sérosité.

Anesthésie locale avec position couchée, tête basse.

Premier temps : Il consiste en une large découverte de la plèvre dans une zone correspondant au maximum de sclérose. Graham recommande une incision recourbée, mais, pas suffisamment pour déterminer un lambeau et, permettant de ré- séquer 3 côtes sur au moins 15 centimètres. Il faut faire une: brèche très large pour ne pas transformer ultérieurement la plaie en entonnoir, ce qui empêche le tamponnement et serait à l’origine des hémorragies postopératoires. D'autre part, il faut la faire large, parce que le poumon partiellement libéré a une tendance marquée à l’atélectasie et tend par conséquent à remonter. |

Après ablation des côtes, on enlève et on lie les paquets vasculo-nerveux intercostaux, et l’on arrive directement sur la plèvre pariétale. 11 faut s'assurer alors qu'il y a des adhérences. Pour cela, 1l est commode de se servir de l’aiguille à pneumothorax, qui montre immédiatement l'existence et les limites d’une zone symphysée. Si la plèvre est libre,'on tamponne avec de la gaze après badigeonnage iodé et on ne fera le second temps que dix à quinze jours après lorsque l’accolement sera constitué.

Deuxième temps : I consiste à introduire à l’intérieur du poumon un fer à souder en forme de doigt, rougi au feu, Jusqu’au foyer suppurant en coupant les bronches en plusieurs endroits; le fer, une fois dans le poumon, doit grésiller quelques secondes pour obtenir une thrombose étendue; on ouvre à la fois les abcès péribronchiques et les bronches ellesmêmes, réalisant ainsi des fistules en forme de pomme d’arrosoir, dans lesquelles un drainage satisfaisant peut être institué.

Suites opératoires : Par ces fistules s'écoule d’abord du sang, puis du pus; l’état général remonte, l’expectoration diminue en quantité et en fétidité, et, après un temps variable, quinze jours, un mois, suivant que l’amélioration reste sta-

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tionnaire ou, au contraire, que les accidents reparaissent, on fait une deuxième cautérisation, puis, s’il le faut, une troisième, et même une quatrième, de manière à transformer les lobes pulmonaires pathologiques en une véritable pomme d’arrosoir, par laquelle le drainage peut enfin s'établir de façon convenable. Il n'y a pas à s'occuper des fils-hémostatiques : ils tombent tout seuls, par sphacèle.

Lorsque les lésions infectieuses auront été ainsi guéries, la cicatrisation amènera une ‘elle rétraction du diaphragme, de la paroi thoracique et du médiastin, qu’il y aura ainsi, réalisée, une véritable lobectomie de fait, avec peut-être une ou deux fistules bronchiques,: qui continuent à suppurer. .

Accidents : L’hémorragie est peu redoutable, dit Graham, ‘étant donnée la faible pression dans le territoire de l’artère pulmonaire; à la suite de l’opération, on fait un tamponne-

ment qui comprime bien, à condition que la fenêtre thoracique soit assez large.

L’embolie postopératoire est rare (2 cas dans la pratique, de Graham).

Il demeure souvent des fistules bronchiques; elles sont peu gênantes, Car ce n’est plus du pus qui s'écoule par la fistule, mais un catarrhe muco-purulent non fétide, non irritant pour la peau.

Graham proscrit formellement tout essai de traitement de ces fistules, car il connaît 2 cas de mort subite après simple tentative de fermeture. |

En définitive, dans les lésions suppurées de la base du poumon, la lobectomie deviendra l'opération de choix lorsque de meilleures techniques auront abaissé sa mortalité opératoire