OBSERVATION II

Extraite du Traité clinique et pratique des Opérations chirurgicales, de E. Chassaignac, 1862.

Kyste du poignet. — Ponction. — Injection iodée. — Guérison.

G... (J.-B.), 49 ans, garçon grainetier, se tordit assez violemment le poignet droit en voulant soutenir un minot de féverolles très pesant. Cet accident lui arriva, nous dit-il, au mois de mars 1842. Aussitôt il ressentit une douleur excessivement vive dans cette articulation et éprouva une sensation distincte de craquement. — Huit jours après, environ, apparut sur l’avant-bras, au devant du poignet, à trois centimètres à peu près au-dessus du ligament annulaire du carpe, une tumeur de la grosseur d’une forte noisette. Cette tumeur augmenta peu à peu de volume pendant deux mois. Lorsqu'elle eut atteint un développement comparable à celui d’une noix, elle cessa d'augmenter et resta stationnaire, Elle n’était nullement douloureuse, gênait à peine les mouvements et n'empêchait point le malade de se livrer à ses occupations habituelles.

Au mois de janvier 1844, sans cause appréciable, cet homme sentit à la paume de la main, au niveau de l'articulation de l'index avec le second os du métacarpe, une seconde tumeur, très petite d’abord, mais qui fit insensiblement des progrès, gagna transversalement de proche en proche les gaines tendineuses des trois derniers doigts. Après s'être développée dans le sens transversal, elle grandit de haut en bas, remontant d’un côté vers le ligament annulaire, à la rencontre de la tumeur du poignet et descendant d'autre part dans les gaines tendineuses des doigts. — L'angmentation de la tumeur fut

surtout remarquable depuis le mois d'avril de l’année dernière (1844), En même temps le malade ressentit des douleurs assez vives dans tous les points occupés par la tumeur, douleurs qui augmentaient à

la pression et qui obligèrent peu à peu cet homme à abandonner complètement ses occupations.

Ce ne fut que le 14 février 1845, qu'il se décida à entrer à l'Hôtel- Dieu, salle Saint-Côme, n° 7. Au moment de son entrée, la connafissance des antécédents, la cause, la marche de ces tumeurs, firent présumer que l'on avait affaire à des kystes synoviaux, connus aussi sous le nom de ganglions. Mais ce qu'ils présentaient de curieux, c'était l'absence de communication apparente entre la tumeur de la partie inférieure de l'avant-bras et celle de la paume de la main par dessous le ligament annulaire. Ce qui démontra l'absence de ces communications, c'était l'impossibilité de faire refluer le liquide d'une poche dans l’autre, par une pression même assez forte, puis le mode de développement suivi par les tumeurs palmaires. En effet, cette dernière avait commencé dans un point éloigné du ligament annulaire, en sorte que, au début du moins, il était évident que son existence était tout-à-fait indépendante de celle de la grosseur de l'avant-bras. Au moment où l’on examina le malade pour la première fois, la douleur, produite dans les ganglions palmaires par la pression, fit supposer qu'un travail inflammatoire s'était développé dans l'intérieur des kystes, mais n'avait encore attaqué que ceux de la paume de la main et ne s'était point propagé jusqu'à la tumeur de l'avantbras. La peau paraissait amincie et semblait nécessiter une opération prompte. On se borna pendant quelques jours à prescrire des frictions à la pommade iodurée.

18 février. — L'état du malade étant resté à peu près le même, on procède à l'opération. Une ponction est pratiquée à la partie la plus déclive de la tumeur à l’aide d’un trois-quarts. Cette ponction donna immédiatement issue à une grande quantité de corpuscules de la grosseur et presque de la forme d'un grain de riz. Le liquide dans lequel nageaient ces corpuscules était peu abondant, transparent, séreux, un peu visqueux cependant. Une fois la tumeur palmaire complètement évacuée, ce ne fut qu'à l’aide d’une forte pression exercée de haut en bas que l’on put vider la tumeur de l’avant-bras, dont les communications au-dessous du ligament annulaire étaient probablement fort étroites. Elle contenait, comme l'inférieure, une grande quantité de corpuscules blanchâtres, opalins, hydatiformes, de la même grosseur et du même aspect. On injecta par la canule du

trois-quarts de l’eau tiède d’abord, pour vider complétement la tumeur à trois reprises différentes. Une quatrième injection fut faite, mais avec la teinture d’iode. Le kyste vidé une dernière fois, on exerça sur ses parois une légère compression au moyen d’un gâteau de charpie. L'ouverture faite par la ponction fut préalablement recouverte d'une cuirasse agglutinative. Diète.

Le 19. — Légères douleurs et sentiment de cuisson dans la main, plus forte dans le point où à été pratiquée la ponction. Chaleur générale de la peau. On laisse le même pansement et l’on continue la compression modérée. Un peu d'insomnie la nuit dernière. Julep gommeux diacodé. Une bouteille d’eau de Sedlitz. Diète.

Le 20. — Etat satisfaisant. On cherche à redresser les doigts qui, par suite du développement de la tumeur, étaient depuis quelque temps maintenus fléchis. Une attelle est placée sur le dos de la main et du bras assujettie par des tours de bande. Les doigts sont soutenus par des bandelettes de diachylum qui les redressent et viennent se fixer à l’attelle.

Le 21. — Les douleurs produites par l'extension des doigts ont été si violentes, que l’on à été obligé d'enlever l’attelle et de laisser les doigts dans la position vicieuse qu'ils avaient prise.

L'ouverture produite par le trois-quarts est complètement refermée, à tel point qu'il est à peu près impossible de la découvrir. Pas de rougeur. Un peu de sensibilité à la pression et de gonflement déterminé par l'injection irritante qui a été faite.

Le 24. — Le bandage est levé de nouveau. La tumeur a diminué de volume. Elle est toujours un peu sensible à la pression, sans rougeur, ni chaleur anormale à la peau. Emplâtre de Vige sur la paume de la main.

A partir de ce moment, la résorption des liquides épanchés s'opère rapidement. Le malade est sorti en état de complète guérison.

Ce malade étant entré plusieurs mois après à l'Hôtel-Dieu pour une affection de poitrine à laquelle il a succombé, on a été à même de constater que les adhérences s'étaient établies dans la presque totalité de la tumeur et que cependant il était resté dans un point quelques-uns des corps étrangers. (Société de chirurgie, 15 avril 1846).

Ce que nous remarquons dans cette observation, c'est qu'on crut tout d’abord à une absence de communication des deux tumeurs, communication qui

attentes

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existait cependant, puisqu'elle fut reconnue plus tard, mais qui, dans le cas particulier, était absolument minime. Ensuite l'issue spontanée d’un grand nombre de corps riziformes, ce qui s'explique ici par La présence du liquide, qui, s’il élait peu abondant, était séreux et non visqueux, facilitait par conséquent l'issue des grains. Comme on l'a vu plus tard, trois injections d'eau tiède n'ont pu suffire à entrainer tous les grains riziformes; on en retrouve à l’autopsie. L'injection de teinture d'iode produit de la douleur, de la chaleur, de l’insomnie. Quand on veut redresser les doigts, les douleurs provoquées sont telles qu'on doit les laisser à leur position vicieuse. La sensibilité à la pression persiste encore longtemps dans la région. Nous voyons bien à la fin de l'observation: « Le malade est sorti en élat de parfaite guérison », mais sans plus d'indication sur la persistance des mouvements des doigts, pour laquelle les douleurs si vives signalées plus haut nous donnent des craintes. L'injection en effet, ne se bornant pas à modifier les grains, ne peut-elle produire des adhérences et par suite la main en griffe? « D'après Follin, on obtient souvent au bout de quelques mois le rétablissement complet des mouvements de la partie qui était le siège du kyste. D’après Boinet, l'inflammation produite n’est pas un obstacle au retour des mouvements, car elle se borne à une irritation qui modifie les surfaces sans provoquer d’adhérences. Les parties re prennent leur mobilité, les dépôts plastiques se résorbent peu à peu; les mouvements rétablissent de nouvelles bourses qui facilitent à nouveau le jeu des tendons. Michon, moins affirmetif, est

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cependant favorable à l'injection iodé2. Il reconnait son innocuité, mais a des doutes sur la récidive et le retour des mouvements. D'après lui, moins l'inflammation aura été longue, plus le rétablissement des mouvements pourra être espéré. D'après Legoüest, il y a peu de guérisons radicales, beaucoup de récidives. Pour lui, les adhérences persistent rarement. Chassaignac, dans une autopsie, a constaté des adhérences établies dans la presque totalité de la tumeur. » (Bul'etin de la Société de Chirurgie de Paris, 1874). Au sujet du retour des mouvements, les opinions sont donc bien partagées. En somme, cette méthode peut produire la fermeture de la gaine, une symphyse synoviale. Elle faisait autrefois courir au malade les risques d’une suppuration et autres accidents septiques que depuis l’asepsie nous n’aurions plus à redouter aujourd'hui.

Demarquay obtint des succès avec l'injection iod'’e combinée au drainage.

Un dernier perfectionnement de la méthode fut, après la ponction, l'injection d’iodure de potassium à 1/10, remplaçant la teinture d’iode, puis l’établissement d'un séton en fil de lin qu’ou retirera le deuxième jour. Ensuite des 2rrigations continues (1). La guérison était établie en quinze jours avec conservation des mouvements. (Æevue «les sciences médicales en France el à l'Etranger, G. Hayem, Faucon, observation empruntée au D' Legrand).

Mais toutes ces méthodes de ponction simple ou suivie d'injections, outre le défaut d’antisepsie qui tient à l'époque, avaient cet autre défaut, qui sautait aux yeux et auquel on songea à remédier tout d’abord:

(1) Dans le but de tâcher de diminuer l'inflammation.

ra.

il restait toujours dans le kyste des grains riziformes ; pour pouvoir les retirer à loisir, on fit l’incision.

[le— INCISION.

On pratiqua d'abord l’incision unique (Dupuytren, Michon), mais il était encore difficile par ce moyen d'évacuer complètement le kyste, et pour peu qu'il restât un grain dans l’un des culs-de-sac, on était exposé à la récidive.

On lui substitua donc l’incision double. Pour provoquer l’inflammation, qui à celte époque paraissait indispensable pour amener l’occlusion au moyen des bourgeons charnus, Boyer (1826) plaça un séton qui traversait les deux plaies en passant sous le ligament annulaire. Mais cette suppuration, nécessaire au point de vue des adhérences, se propageait souvent aux tissus et organes voisins, dégénérait en phlegmon diffus, amenait souvent l'infection purulente et la mort. « La seule opération utile serait, disait Chassaignac, l'ouverture et l'évacuation de la poche, car tant que le kyste persistera, la maladie pourra se reproduire ; mais cette opération présente de très grands dangers, surtout si on introduit dans la plaie une mèche. » (Zrailé clinique et pratique des maladies chirurgicales. Chassaignac).

En 1833, Dupuytren substitua au séton la charpie dont il bourrait la plaie ; les dangers étaient toujours aussi grands, l'opération aussi grave. « D'après Dupuytren, l’incision et la suppuration sont nécessaires pour la guérison; mais vu les dangers qu'elle fait courir, on ne doit recourir à l’opération que quand la gène des mouvements est telle que les malades ne

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peuvent plus se livrer au libre exercice de leur état Le chirurgien doit engager le patient à vivre avec son mal ou le prévenir des risques que l'opération peut lui faire courir. Telle était aussi l'opinion de Boyer, malgré ses cas d’extirpation avec conservation des mouvements. Desprès considère comme dangereuse toute opération avant l'ouverture spontanée imminente. » (Bulletin de la Société de Chirurgie de Paris 1874, Faucon. Vofe sur les kystes hordéiformes).

Chassaignac, avec l'incision double, fit le drainage. Nélaton (1868), en préconisant l'incision double, prétend qu'elle suffit pour faire naître la suppuration sur toute l'étendue de la séreuse du poignet. L’inflammation est même telle qu'il emploie pour la modérer les drigalions continues. D'autres chirurgiens employaient les applications de glace.

On pratique aussi l’incision totale de la tumeur dans toute sa longueur, éncision comprenant le ligament annulaire. Mais cette opération présentait encore des dangers plus grands (phlegmons diffus, pyohémie, mort).

Tncision el pansement ouaté de Guérin (1871). — La question de la thérapeutique des kystes Synoviaux en était là, quand A. Guérin le premier nous apprit à combattre ou plutôt à empêcher efficacement les accidents septiques dans un foyer opératoire. Son procédé forme comme une période de transition entre les procédés septiques et les opérations antiseptiques, car ce n'est pas encore la perfection de l'antisepsie à laquelle on est arrivé de nos Jours ; l’ouatz, en effet, appliquée sur la plaie pour filtrer l'air et la débarrasser de ses germes, n'est pas elle-mème antisep-

ptite de

tique, pas même aseptique, et peut elle-même servir de contage et être le point de départ d’une inoculation. Mais voyons le Dictionnaire de Dechambre, à l'article Pansement, et ce qu'il dit du pansement ouaté de Guérin. « Il repose sur ce principe, mis en lumière par Pasteur, que l’ouate, en filtrant l'air, le débarrasse des germes qui, dans'les salles d’hôpitaux encombrés, s'inoculent par les plaies et développent ces complications redoutables qui ont été de tout temps le désespoir des chirurgiens. Pour qu’il donne de bons résultats, il doit être appliqué avec tous les soins rigoureux indiqués par son inventeur et loin des salles infectées. La plaie est lavée à l'alcool campliré, où mieux phéniqué, les bords sont main-tenus rapprochés par quelques points de suture, et à l’aide d’une compression douce faite avec des tampons d’ouate maintenus sur la surface cutanée des lambeaux. On ouvre alors seulement les paquets d’ouate, vierge et non contaminée par” l'air des salles, et on enveloppe le membre de feuilles d'ouate jusqu'au-dessus de l'articulation supérieure. On maintient cet énorme manchon par des tours de bande. A moins de complications, n'enlever Ile pansement qu'après vingt à vingt-cinq jours. On trouve la plaie réunie par première intention. » « Alphonse Guérin craignait autrefois les complications inflammatoires. A partir du moment où il avait découvert le pansement ouaté, il pratiquait l'ouverture large du kyste. » (Bulletin de la Société de Chirurgie de Paris, 1874. Faucon. Vote sur les kystes hordéiformes). « Par ce procédé (incision, pansement ouaté sans sutures), on obtient, dit Verneuil, une guérison certaine en dix ou quinze

jours. » Verneuil rejette la réunion immédiate, qui peut faire œagner quelques jours quand elle réussit, mais qui peut avoir aussi dans certains cas des inconvénients. (Æevue de Chirurgie, 1881. Note de M. Verneuil).