OBSERVATION XIII

Extrait de la Revue médicale de l'Est, anéée 1885. Deux observations de synovite tendineuse tuberculeuse. Communication à la Société de médecine, par le professeur Gross.

Synotite fongueuse tuberculeuse de la gaine des tendons des nvuscles fléchisseurs des doigts de la main droite. Incision antiseptique double. — Curettage. — Lavages phéniqués.

pr db. er

MX, |

— Cautérisation avec le chlorure de zinc à 1/10. — Suture. — Drainage. — Poudre d'iodoforme et pansement de Lister. — Récidite. — Cautérisations diverses. — Thermo-cautérisation. — Gué- Tison.

Le 12 février 1884, M"° X... vint me consulter pour son jeune garçon âgé de 5 ans. L'enfant a bonne mine, il est blond, a la face colorée et n’a jamais été malade. Il est le plus jeune de trois enfants, ses deux frères sont bien portants. La mère jouit d'une bonne santé habituelle, le père est mort d'une paralysie générale. Du côté des ascendants, pas de maladie diathésique connue. Une cousine du petit malade souffre depuis trois ans d’une tumeur blanche du genou et est traitée par une des illustrations chirurgicales de la capitale.

Il y a trois semaines, dit la mère, l'enfant a eu la main droite foulée et depuis ce moment il en souffre. Peu de jours après l’accident on aperçut du gonflement, de la rougeur, et le médecin consulté, croyant à un phlegmon de la main, conseilla d'abord des cataplasmes. Quelques jours plus tard, il pratiqua une incision par laquelle, au leu de pus, il ne s'écoula, au dire de la mère, que du sang. Ne voyant survenir aucune amélioration, M" X... m'amena son enfant.

Voici le résultat de mon premier examen : A la face palmaire de la main droite, tuméfaction considérable, rougeur intense des téguments ; une première ulcératiôn des dimensions d’une pièce de 1 fr. au centre de la région hypothénar ; une deuxième ulcération au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du cinquième doigt, se prolongeant en avant Sur la première phalange de ce doigt; enfin, une troisième ulcération sur la face antérieure de la deuxième phalänge du même doigt; les trois ulcérations offrent un aspect fongueux de mauvaise nature et saignent avec la plus grande facilité. Toute la région parait douloureuse. Le gonflement est mal limité ; il occupe toute l'étendue de la paume et s'étend vers la partie inférieure de l’avant-bras ; en cette région les téguments reprennent leur aspect normal; la tuméfaction, nettement circonscrite au côté cubital, s'arrête brusquement à un bon travers de doigt au-dessus du poignet. La consistance des parties tuméfiées est élastique, résistante, nulle part fluctuante ; les ulcérations de la paume et du doigt laissent suinter une petite quantité de pus mal lié, qui salit Ja région, l'irrite, et a occasionné des excoriations nombreuses. Les 4°, 3°, 2" et 1° doigts ne présentent aucune altération, le squelette de

la main et de l’avant-bras est intact; leurs mouvements toutefois

LA ne

sont très gênés, ceux du doigt sont extrèmement limités, tant à cause de la douleur qu'ils occasionnent qu'à cause de la tension des parties. — Rien à noter du côté de l’état général du petit malade; celui-ci a bon appétit, ne souffre plus guère, € depuis que son mal suppure » ; avant cela il ne dormait pas, aujourd'hui le sommeil est revenu...

Après quelques tentatives absolument infructueuses avec l’iodoforme, le vin aromatique, la teinture d'iode, la solution de nitrate d'argent, employés des manières les plus diverses, je pratique, le 8 mars, l’incision antiseptique et le curage de la gaine malade.

Le petit malade est chloroformé et, après lavages antiseptiques et application de la bande d'Esmarch, j'ouvre largement la gaine synoviale des fléchisseurs communs, d’une part, à la paume de la main, d'autre part, à lavant-bras, par deux incisions pratiquées, la première au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne et s’étendant vers la paume parallèlement à la direction du tendon du fléchisseur du cinquième doigt ; la seconde au-dessus du ligament annulaire du carpe, sur le côté cubital des tendons fléchisseurs. Procédant ensuite par expression et à l’aide d'une petite curette de Volkmann, J'enlève la masse des fongosités remplissant et dilatant la gaine. J'ai pu m'assurer pendant l'opération que les fongosités existaient, non pas seulement dans la gaine synoviale, mais qu’elles avaient perforé les parois synoviales en plusieurs points et avaient envahi le tissu cellulaire de la paume de la main. Les tendons ont paru intacts, autant qu'il a été possible d’en juger par les portions qui ont été vues dans l'incision.

Le curage intra et péri-synovial terminé, l'intérieur de la gaine est touché avec une petite éponge, trempée dans le chlorure de zine au 10°, puis lavé avec la solution phéniquée forte. Après excision de quelques lamelles épidermiques décollées, les incisions sont suturées avec du fil d'argent fin, et deux petits drains sont introduits, l'un par l'incision palmaire et enfoncé vers la paume, l'autre par l'incision à l’avant-bras dans une direction inverse du premier, c'est-à-dire de haut en bas, vers l'extrémité du membre. Application d'une petite quantité d'iodoforme sur les lignes de suture ; pansement de Lister, compression avec une éponge élastique et du coton salicylé. Immobilisation par une gouttière plâtrée.

Les masses fongueuses extirpées ont été étudiées et analysées au microscope par M. Bauquel, interne des hôpitaux. L'analyse histologique y a fait découvrir la présence de granulations tuberculeuses et de bacilles. Certes, il est regrettable que la nature infectieuse des

ri ee

fongosités n'ait pu être démontrée par l'inoculation sur quelques animaux. Quoi qu'il en soit, le résultat de l'analyse anatomo-pathologique me paraît suffire pour démontrer la nature tuberculeuse de la lésion.

Les résultats immédiats de l'opération ont été excellents. Non-seu lement il n’y a eu aucune réaction fébrile, mais encore la réunion primitive s'est opérée dans la plus grande étendue de la plaie. Le petit malade n’est pas resté un seul jour au lit, Malheureusement le succès opératoire à été trompeur et au bout de la première quinzaine déjà, des signes non douteux d’une récidive se montrèrent. Les parties, qui semblaient définitivement recollées et adhérer ensemble, se sont de nouveau disjointes, désunies ; l'état fongueux réapparut ; enfin, une nouvelle poussée de fongosités s’est faite, puis ouverte dans la direction de l’éminence thénar, une autre vers l’espace interdigital des deuxième et troisième doigts. Le pronostic, déjà assez sérieux, devint à ce moment réellement grave. Il était permis de songer sérieusement à l’amputation de la main. Heureusement l’état général du petit malade est resté satisfaisant. On eut recours successivement au traitement local par les cautérisations au nitrate d'argent et au crayon d'iodoforme, au traitement général reconstituant le plus sévère, par l'huile de foie de morue, l’iodure de fer, le phosphate de chaux, l’arséniate de soude, etc. Après avoir essayé toute la série de ces topiques, j'eus recours à la thermo-cautérisation.

Tous les huit jours, la poînte à ignipuncture du thermo-cautère fut enfoncée dans les différentes ouvertures de la main et du poignet. Peu à peu les fongosités s’affaissèrent, pâlirent et les différents trajets et orifices s’oblitérèrent successivement.

A trois reprises différentes, on observa encore de sérieux retours du mal. Vers la fin d'octobre, la guérison était obtenue et, résultat digne d'attention assurément, elle s’est faite avec une parfaite conservation de tous les mouvements des doigts.

Zncision antiseptique double. — Cureltage. — ZLavages phéniqués. — Caulérisalion avec le chlorure de zinc à 1/10. — S'ulure, deux drains. — Poudre d'iodoforme. — Pansement de Lister. — Récidive. — Caultérisations diverses. — Thermocaulérisation. — Guérison. — C'est à cetie observation que nous faisions allusion plus haut quand nous parlions de l'ignipunc-

ture profonde de Duplouy. Ce n'est guère, en effet, que par celte intervention supplémentaire qu’elle diffère des précédentes, mais remarquons qu'elle a eu le résultat le plus heureux dans un cas très grave en somme. Car on avait affaire à une synovi!e fongueuse présentant trois ulcérations.

On ne pouvait songer à une intervention autre que l'incision et le curettage. Notons qu'ici l'incision est double, procédé qui, pour nous, est préférable à l’incision unique, dans l’une comme dans l'autre forme de synovite tuberculeuse, à cause du nettoyage et du drainage plus facilement complets de la cavité kystique.

Remarquons aussi l'extension de l'affection rompant la synoviaie et s'étendant au tissu cellulaire, extension que, plus haut, nous avions signalée comme possible.

Enfin, l'examen microscopique a démontré, une fois de plus encore, la nature du mal.

c) Zncision et Section du Ligament annulaire.

Nous notons rapidement ce dernier mode de l'incision, dont nous n'avons aucune observation et que nous n'avons vu mentionné qu'une seule fois dans la Revue de Chirurgie, 1882. (Opération pour la quérison des épanchements des Synoviales du poignet, par J.-E. Copeland, de Rectortown (Virginie). « Cette opération a été pratiquée par Syme il y a plus de trente ans. Syme se demande si l'anneau fibreux n'est pas la cause de la persistance des accidents. Il pratique la section complète dans un cas qui date de deux ans. Au bout de peu de temps, le malade reprend

Le nn. ci.

here

l'usage de sa main. La guérison se maintint. Il cite un Cas analogue. L'affection datait de dix-sept ans : section du ligament annulaire, au bout de six semaines, guérison complète ; auparavant, tous les moyens ordinaires avaient été employes sans amener aucune amélioration. »

Cette section du ligament annulaire est parfois nécessaire pour faire un curettage complet, mais il faut autant que possible s'en dispenser, ou alors pratiquer, après, la suture du ligament, à cause de la gène produite pour la flexion par l'absence de cette sorte de poulie sur laquelle glissent les tendons.

d) Zajections modificatrices el interstilielles. Méthode de Lannelongque.

Nous avons vu que pour les synovites à grains riziformes l'incision est indispensable pour évacuer ces corps étrangers. Mais supposons une synovite fongueuse. Les solutions modificatrices dont nous venons de parler, introduites dans la synoviale sous forme d'injection interstitielle, ne pourraient-elles avoir le mème effet favorable et dispenser de l'intervention sanglante ?

Ce mode de traitement, jusqu'aujourd'hui, est appliqué surtout pour les tumeurs blanches des articulations. Nous n'en avons pas trouvé d'observations dans le cas de synovite tendineuse, toutefois on peut le proposer. «Ici, comme dans l’adénite tuberculeuse, les injections interstitielles, dès longtemps préconisées, provoquent dans quelques cas une inflammation franche, la résorption des produits tuberculeux et

une sclérose curatrice On a utilisé la teinture d’iode DL

mia

à la dose de quatre à cinq gouttes, injectées tous les deux ou trois jours avec la seringue de Pravaz, dans le tissu même des fongosités. — La solution de sulfate de zinc à 1/10, employée par le professeur Le Fort dans certains cas de tumeur blanche (injection de 8 à 16 gouttes d’une solution additionnée de trois fois son volume d'alcool). — La solution de chlorure de zinc au 1/10 (Lannelongue). — La solution phéniquée au 40°. — La liqueur de Fowler. — Enfin, l’éther ou la glycérine iodoformés.

Cette dernière méthode, que le professeur Mickulicz avait appliquée aux arthrites fongueuses, a été inaugurée par le professeur Verneuil, en France, par le professeur Mosetig von Moorhof, à Vienne. M. Verneuil se sert d'une solution éthérée à 5 0/0. Les injections sont pratiquées dans l'épaisseur même de la tumeur fongueuse et l'on y fait pénétrer à chaque reprise une demi seringue ou une seringue du liquide iodoformé. La cure est de plusieurs mois. Elle réussit surtout dans les synovites peu anciennes, où le tissu des fongosités, encore jeune et vasculaire, se prête bien à la résorption des éléments tuberculeux et à un processus actif de transformation. Ces injections iodoformées sont de nature à remplacer avantageusement l'ignipuncture..….. mais il n’est pas rare que ce traitement local intervienne trop tard pour enrayer la marche de la synovite tuberculeuse, il faut alors, sans perdre de temps, recourir aux méthodes sanglantes. » On comprend que les succès obtenus dans le traitement d'autres tuberculoses locales, notamment des abcès froids, aient suggéré à certains chirurgiens l’idée de les appliquer au traitement des

La QT

synovites tuberculeuses. Un certain nombre d'observations à été publié, paraît-il, quelques-unes suivies de succès.

La méthode de Lannelongne, que nous avons citée plus haut, diffère des précédentes en ce que les injections ne sont pas faites dans le tissu même des fongosités, mais autour d'elles, dans le tissu sain, de façon à former autour du tissu pathologique une sorte de muraille qui l'empêche et de s'étendre et de se nourrir. « La méthode sclérogène à pour but la transformalion des produits tuberculeux eux-mêmes, c'est-à-dire des tissus au sein desquels se sont formés les tubercules. Pour cela, on atteint par les injections de chlorure de zinc dans les tissus sains les sources vasculaires qui alimentent les synoviales, et on crée un terrain nouveau, de contexture fibreuse. qui va servir de matrice à la transformation des synoviales fongueuses et des foyers tuberculeux. Ce terrain, fabriqué de toutes pièces par la réaction provoquée par le chlorure de zinc, est constitué tout d'abord par un nombre incalculable d'éléments embryonnaires, qui ne tardent pas à former une trame fibreuse plus ou moins épaisse et plus ou moins large autour du tissu morbide. Il se fait là un véritable tissu lardacé, dans lequel un très grand nombre de vaisseaux sanguins sont oblitérés ou rétrécis, et où les lymphatiques paraissent eux-mêmes faire défaut. Cette gangue est donc, en raison même de sa structure, peu favorable à l'infection tuberculeuse, puisque les vaisseaux lymphatiques, qui contribuent le plus à l'infection bacillaire, sont oblitérés ou détruits, et elle oppose à son tour une résistance très grande à

LNRIRES

l’envahissement par continuité du tissu... Mais bientôt la transformation va s'étendre au néoplasme tuberculeux lui-même, si toutefois celui-ci n’est pas dans une phase de régression trop avancée. Entourés de tous les côtés par le terrain fabriqué, les foyers pathologiques, qui ne tirent leur nutrition que de ce tissu, sont à leur tour envahis par les éléments embryonnaires. De plus, les vaisseaux y sont ou oblitérés ou très rétrécis par un travail inflammatoire de leur paroi, qui s'étend souvent à une distance très éloignée du lieu d'application du médicament. Ce trouble tout spécial amène une modification profonde dans la constitntion des synoviales; elles s'épaississent en s'indurant ou en prenant une consistance élastique. La mollesse des fongosités disparait et les synoviales deviennent parfois de véritables fibromes. » Congrès français de Chirurgie, 6° session. Paris 1892. Séance du 18 avril. — (De la méthode sclérogène dans les osléo- arthriles tuberculeuses, par le D' Lannelongue). — Tel est le principe de la méthode. Nous ne croyons pas qu’elle ait jamais été appliquée au traitement de la tuberculose des synoviales tendineuses, quoiqu'elle ait donné des succès dans d’autres tuberculoses locales. On peut cependant la proposer, et on pourrait l’expérimenter. Voici la technique de Lannelongue.« Sauf quelques régions exceptionnelles, Je ne me sers plus que de solutions à 1/10 et j'en dépose 3 ou 4 gouttes environ sur un point déterminé. Je renouvelle les piqûres pour les autres points où je mets le médicament, car je ne me sers pas de la mème piqûre pour injecter des points différents en variant l'inclinaison de l'aiguille. ……. Actuellement je

RCE

cherche autant que possible à obtenir la transformation totale de la synoviale en une seule séance... Je ne pratique plus qu'une seule série de piqüres que je multiplie beaucoup. Ainsi, j'injecte facilement aujourd'hui de 30 à 40 gouttes d’une solution à 1/10... Lorsque la transformation n’est pas obtenue en une seule séance, il y a lieu de renouveler les injections au bout de quinze jours ou trois semaines, ..… Ce n'est guère qu'après ce temps qu'on peut reconnaitre qu'il y a une région, par exemple, qui n'a subi qu'une transformation incomplète. » (Ibidem).

Lannelongue ajoute aux injections l’immobilisation et la compression.