OBSERVATION XIV

Extraite d’un rapport de M. Nicaise, présenté à la Société chirurgicale de

Paris, en 1882, sur un cas opéré par M. le docteur Humbert.

Kyste tendineux à grains riziformes. — Incision. — Excision partielle. — Traitement antiseptique. — Guérison.

Cette observation est celle d’une femme de 27 ans, cuisinière, qui présente une synovite à grains riziformes de la synoviale des fléchisseurs des doigts. La tumeur présente l'aspect caractéristique en bissac, étranglée qu'elle est en son milieu par le ligament annulaire. Elle cause de la gêne dans les mouvements des doigts, mais ne produit aucune douleur. La malade est opérée le 1% août 1882. On pratique l'incision qui intéresse uniquement le cul-de-sac palmaire et respecte le cul-de-sac supérieur. On tombe sur une poche épaissie (3 à 4 millimètres d'épaisseur), dense, fibreuse, qui contient des corps lenticulaires. Cinq ou six de ces corps sont pédiculés. Par l’incision, on fait dans la synoviale malade deux injections phéniquées. Comme les deux lèvres de la poche sont exubérantes, on en pratique l’excision. Le drainage est établi, suivi d’un pansement compressif et la main est immobilisée dans une gouttière. Le drain est enlevé le lendemain de l'opération et on fait un nouveau pansement. La plaie bourgeonne et se cicatrise lentement. Quinze jours après l'opération, on applique le pansement ouaté. La guérison a été parfaite.

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OBSERVATION XV Extraite du Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, année 1889.

Synotite de la gaine des fléchisseurs, quérie par l’incision. — Excision partielle.

M. Delorme, médecin militaire au Val-de-Grâce, expose ce cas de synovite fongueuse et suppurée de Ja paume de la main droite. L'opération pratiquée fut l’incision. Elle fut commencée à six centimètres au-dessus du poignet et prolongée jusqu'à l'extrémité du petit doigt. Les fongosités recouvrent les tendons, s’insinuent entre eux jusqu'à la profondeur et tapissent le plan carpien. On pratique l'ablation de ces fongosités. Cette opération nécessita la section de l'arcade palmaire superficielle. Aucun filet nerveux ne fut blessé. Les tendons des fléchisseurs du petit doigt étaient détruits sur une certaine longueur. Is furent suturés à celui de l’annulaire. La gaine des fléchisseurs du petit doigt fut enlevée. La guérison se fit par première intention en dix-huit jours. La cicatrice est à peine déprimée et la main vigoureuse.

b) Zxlirpation tota?e.

Nous avons vu, à travers tous ses perfectionnements successifs, l’incision antiseptique arriver à nous donner tout ce qu'elle pouvait nous donner. Les accidents de suppuration et d'infection sont supprimés ; la main ne reste plus en griffe, on obtient le retour complet des mouvements des doigts. La récidive néanmoins, quoique beaucoup moins à craindre, peut se produire encore, car on laisse en somme autour des tendons celte masse qui souvent est assez volumineuse pour produire une sorte d’empâtement, cette synoviale épaissie, qui malgré les curettages et les cautérisations au chlorure de zinc peut recéler encore des colonies tuberculeuses et cette récidive peut avoir tous les dangers de l'affection primitive. Aussi à cette époque où la cure radicale de toutes les tuberculoses

locales par l'extirpation complète est tentée par tous les chirurgiens, est-il naturel de tenter la même intervention pour les gaines tendineuses atteintes de :a tuberculose. On n’est pas sûr de détruire par le curettage, les caustiques, toutes les productions tuberculeuses que renferme la gaine? Pratiquons l'extirpation complète de cette enveloppe suspecte, car nous Savons que la présence dans un tissu, un organe, d'une masse si minime qu’elle soit de tubercules ou de bacilles est une menace constante pour ce tissu ou cet organe. -

On a fait à ce traitement des synovites tendineuses tuberculeuses par l’extirpation de nombreuses objections. On a dit: cette extirpation complète est impossible. Il restera toujours, surtout sur les tendons et principalement sur le ligament annulaire où les adhérences sont plus solides, des résidus de la synoviale qui reproduiront l'affection première. Vous ne pourrez jamais faire qu'une excision partielle, presque complète peut-être, mais jamais une extirpation totale.

Les expériences d’injections des gaines par les anatomistes ont eu raison de cette objection; on a pu parfaitement disséquer et isoler des gaines injectées, et des gaines normales ; ce sera donc d'autant plus facile sur des gaines que nous savons épaissies, ré sistantes et que l’on risque fort peu de crever.

On a dit aussi : en supprimant la synoviale, vous compromettez le retour des mouvements, il va se former des adhérences entre les tendons et la peau. A cette objection c’est l'expérience qui tout à l'heure va répondre par les résultats que donne le traitement.

Il est vrai que l'opération à la partie dorsale où ne se trouve aucun organe important est beaucoup plus facile qu'à la face palmaire où nous trouvons l'arcade palmaire superficielle, le nerf médian et ses branches terminales qu'il faut respecter, mais nous verrons qu'elle est possible quand même, et avec succès.

Avant la période antiseptique l'extirpation avait été pratiquée déjà par Warner, Lenoir (1851), avec succès, mais c'étuit alors une grande hardiesse et un grand hasard. C'était déjà l'opération la plus certaine, exempte qu'elle était de récidives, mais considérée comme plus grave encore que l'incision, exposant plus qu'elle encore à la suppuration du poignet tout entier. Ici comme partout l’antisepsie devait changer la face des choses et d’une opération dangereuse faire une intervention simple. La première observation d'extirpation antiseptique que nous trouvons est de 1881, mais nous ne la citons pas, car elle ne se rapporte pas au poignet.

Voici la seconde.