OBSERVATION XVII

Extraite du Bulletin de la Société de chirurgie, année 1891. Séance du 18 mars. Communication de M, Prengrueber.

Synovite à grains riziformes du dos de la main. — Ablation. — Guérison avec conservation intégrale des mouvements.

M. Prengrueber a eu l'occasion d'opérer, il y a deux ans, une malade atteinte de synovite tendineuse à grains riziformes du dos de la main. La lésion, qui présentait la forme particulière en bissac, remontait jusqu’à la partie moyenne de l'avant-bras et occupait le milieu du dos de la main. La synoviale, épaisse et tomenteuse, était remplie de grains riziformes.

En faisant l'ablation, on dut mettre à nu et disséquer, sur une longueur de 15 à 20 centimètres, 8 à10 tendons extenseurs qui furent complètement séparés des tissus voisins. La peau fut ramenée sur la région suturée, et grâce à l’antisepsie la malade guérit. On craignait, à la suite de l'opération, une adhérence des tendons entravant la liberté des mouvements des tendons, ou que la maladie ne récidivât. Or la peau est aussi mobile qu'à l’état normal et les tendons fonctionnent comme si on n’avait pratiqué sur eux aucune opération. Il s'est formé aux dépens des mailles du tissu cellulaire qui environne les tendons de nouvelles gaines synoviales parfaites.

La guérison locale a été complète, sans aucune récidive locale de la maladie.

Ce malade a actuellement une tumeur blanche du coude. Cette tumeur va être opérée.

La synoviale de la paume de la main et de l’avant-bras droit du

ee

côté opposé est devenue à son tour le siège d’une nouvelle synovite à grains riziformes. La tuberculose s’est donc aggravée, et cependant il n'y à pas eu de récidive locale.

Conclusions. — Il résulte de cette observation la possibilité de la dénudation complète des tendons, grâce à l'antisepsie, la guérison par première intention et la conservation des mouvements des doigts.

L'ablation d'un foyer mème étendu de tuberculose peut se terminer par la guérison, même si le malade est en puissance de tuberculoses locales multiples en pleine évolution.

Nous ne trouvons dans cette observation aucune indication de ce qu'on fait du ligament annulaire du carpe. Mais nous y trouvons noté cet épaississement de la synoviale que nous avons indiqué comme facilitant la dissection.

La seconde partie répond viclorieusement aux insinuations des auteurs qui prétendent que par ce procédé on aurait des adhérences, ce que craignait l'opérateur lui-même.

Guérison complète, sans accidents, rapide et sans récidive.

OBSERVATION XVII (inédite.) (Prise au service de clinique chirurgicale de M. le professeur Gross). J. M... 33 ans, cultivateur à Neuves-Maisons, entre au service de M. le professeur Gross, et occupe le lit n° 7, salle 4.

Parmi ses antécédents héréditaires, on ne note rien de particulier. Son père est mort de gastrite, sa mère d'affection cardiaque.

On ne note dans la famille aucune trace de tuberculose.

Dans ses antécédents personnels, on ne trouve aucune maladie antérieure, aucune trace de tare tuberculeuse.

OL

État actuel. — L'affection a commencé sans phénomènes aigus il y à exactement deux ans, par un gonflement bien limité, situé à la face dorsale du poignet droit. Le malade attribue son apparition aux mouvements brusques de la main qu'il provoquait en donnant des coups de fouet,

La tuméfaction augmenta peu à peu, sans déterminer aucune douleur et l'an dernier elle avait atteint, dit-il, le volume d'une noisette. Depuis elle à presque doublé, sans provoquer aucune gêne bien notable.

A son entrée au service, le malade présente à la face dorsale du poignet et de la partie supérieure de la main droite une tuméfaction irrégulière, plus longue que large, à contours bien limités. La forme est très nette, c'est la forme en bissac des synovites de la région. . Sa dimension est considérable, il existe une distension très notable de la gaine. La peau qui la recouvre est mobile sur elle et ne présente aucune trace d'inflammation. La palpation ne produit aucune douleur. Elle fait reconnaître que cette tumeur est rénitente, peu fluctuante. Elle est mobile sur les plans inférieurs et ne se réduit pas par la pression. Elle ne gêne que fort peu les mouvements des tendons extenseurs qui la déplacent légèrement.

De temps en temps, le doigt, appliqué sur cette tumeur, perçoit une sorte de crépitation très peu nette lorsque les muscles extenseurs se contractent un peu brusquement.

Opération le 15 janvier 1896. — Le malade est anesthésié à l’aide du chloroforme. On applique la bande d'Esmarch, et durant toute l'opération on applique, pour le malade, les instruments, les aides, le pansement, etc., l’antisepsie la plus rigoureuse : lavage du segment de membre à la brosse et au savon, à l'alcool, à l’éther. On l'entoure ensuite de compresses trempées dans la solution de sublimé. Les instruments ont été passés à l’étuve et plongent dans une solution antiseptique. Les mains de l'opérateur et des aides ont été soigneusement désinfectées, etc.

Une incision longitudinale est pratiquée à la partie médiane de Ja tumeur. Celle-ci ne présente aucune adhérence à la peau. On arrive sur sa paroi, qui est blanchâtre. Avec les ciseaux on la sépare facilement des tissus environnants qui n’ont avec elle aucune adhérence d'origine inflammatoire et on reconnait que les tendons extenseurs la traversent complètement. Elle est donc formée par les gaines tendineuses, épaissies et volumineuses.

Oo e

Il est nécessaire de l'ouvrir pour dégager les tendons. Une quantité considérable de gros grains aplatis s'en échappe aussitôt.

Puis on continue la dissection minutieuse des extrémités tendineuses dont quelques-unes ont une surface irrégulière, râpeuse, et qui indique un certain degré d'infiltration, mais comme elles ne présentent pas de fongosités, on n’en fait pas le curettage.

On laisse le ligament annulaire intact, en le décollant simplement des gaines tendineuses. La région complètement nettoyée, on fait un lavage et on suture au erin de Florence la plaie opératoire.

On applique par dessus un pansement iodoformé compressif.

48 janvier. — À part quelques douleurs insignifiantes, l’état de

l’opéré ne présente rien de particulier. Il peut se lever en portant son bras en écharpe. Apyrexie complète.

23 janvier. — Le malade va toujours bien. On lui enlève lé pansement. La ligne de sutures s’est parfaitement réunie par première intention. On les enlève (8° jour).

Le malade sort avec un dernier pansement; les mouvements sont intacts.

Le malade à été revu récemment par M. le professeur Gross: la guérison avec intégrité des mouvements s'est maintenne.

Cette dernière observation nous offre l’idéal de l'intervention antiseptique simple, amenant, sans aucun accident, la guérison la plus rapide.

Ici le ligament annulaire est respecté: on se contente de décoller par dessous lui la gaine synoviale et de la retirer. Ce n'est peut-être pas toujours possible, mais en le respectant, on évite une destruction qui peut entraîner des risques d’affaiblissement dans les fonctions du poignet.

L'asepsie permet de supprimer le drain, ce qui simplifie encore l'opération, épargne un pansement et accélère la guérison.

Enfin, pas trace de fièvre. Le malade est dans un élat apyrétique complet ; il n'est pas même obligé de

EN ce

garder le lit. La guérison a lieu en huit Jours. Les mouvements sont intacts.

L'extirpation est donc le traitement de choix. Est-ce à dire qu'elle donnera toujours et dans tous les cas la guérison ? Les observations sont encore trop peu nombreuses pour préciser sa valeur, affirmer ses résulta!s. Comme pour toute opération entreprise contre une lésion tuberculeuse, la récidive sera toujours à craindre. La lésion locale peut être plus ou moins virulente, l'état infectieux de tuberculose générale plus ou moins intense, d'où des risques que le chirurgien ne peut pas toujours escompter à l'avance.

Mais toutes choses égales d’ailleurs, quelle est la valeur clinique de l’extirpation, sa valeur en comparaison des autres méthodes, et en particulier l’incision avec curettage.

Et d'abord, est-elle applicable à tous les cas? Evidemment non. Nous avons déjà vu qu'elle est beaucoup plus difficile à la face palmaire, à cause des éléments importants qui s’y trouvent et qu'il faut autant que possible ménager.

Avons-nous affaire maintenant à une gaine qui suppuré, qui a contracté avec la peau des adhérences inflammatoires, qui l'ont amincie et ulcérée ; nous sommes en présence de plusieurs fistules ; l’extirpation totale, si elle est possible, sera bien difficile et la réunion par première intention tout-à-fait problématique.

À plus forte raison laisserons-nous encore de côté l'extirpation, s’il y a des complications du côté des articulations, car dans ce cas ses chances de réussite

Or

seront singulièrement diminuées. Elle sera inutile, peut-être impossible. L'incision et le curettage nous rendront ici plus de services.

Mais, avant de conclure, faisons un exposé rapide du manuel opératoire de l'incision antiseptique et de l’extirpation totale.

La dia

=. QT —