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membranes à moitié flottantes. Son épaisseur est variable et inégale entre 1 et 8 millimètres ; dans les cas anciens la paroi peut s’indurer au point de paraitre cartilagineuse. La coupe a un aspect grisâtre. Si on soumet cette coupe à l'examen histologique, on y distingue trois couches, en allant de dehors en dedans : 1° une zone fibreuse formée de faisceaux conjonctifs entrecroisés, mêlés de cellules plates et de noyaux ; les vaisseaux qui parcourent cette zone sont d’un assez gros calibre. 2° Une zone moyenne qui a la structure du tissu de granulation, noyaux embryonnaires, vaisseaux capillaires de nouvelle formation ; c'est la couche proliférante. 3° La zone interne, la plus importante des trois. Elle est formée d’une substance vitreuse, granuleuse par endroits ; c'est un exsudat fibrineux, mais non pas constitué par de la fibrine pure , son processus de formation est tout différent de celui d'un exsudat ou d’un dépôt. QIl est facile de suivre, disent Poulet et Vaillard, le processus qui aboutit à la formation de cette lame amorphe. Les éléments embryonnaires qui confluent vers le bord libre de la paroi se tuméfient, prennent une coloration diffuse d’un rouge intense et un éclat réfringent presque vitreux. D'abord isolés, distincts et pourvus encore de leur forme arrondie, ils ne tardent guère à se fusionner entre eux et à former ainsi des sortes d’ilots ou de travées en réseaux, dans lesquelles, lorsque la conglomération n'estpas encore achevée, on peut reconnaître encore quelques indices des formes cellulaires qui ont contribué à former ces masses vitreuses. Ultérieurement la fusion est complète et tous les éléments sont confondus en masses

ou en bandes homogènes, réfringentes, dans lesquelles il est impossible de distinguer les vestiges du tissu primitif. » (Lejars, in 7raité de chirurgie, Duplay et Reclus). La description de Schuchart est la même et ses expériences de coloration par le procédé de Weigert le conduisent au même résultat : matière Jibrinoïde résultant de la nécrose de coagulation. «Il s'agit là, dit Nicaise, d’un mode particulier des rapports de l'inflammation et de la tuberculose. Il n'y a pas simple prolifération des cellules ou diapédèse des globules blancs autour du tubercule. Il y a autre chose ; le tubercule s'accompagne d'une inflammation qui produit un exsudat considérable de matière fibrineuse. » Lejars, in 7raité de chirurgie, Duplay et Reclus).

Les tubercules se trouvent dans les deux couches externe et moyenne. Leur nombre est variable. Ils peuvent arriver à une confluence telle qu’ils simulent une infiltration. Ils son( plus petits, plus jeunes, en moins grand nombre dans la couche moyenne que dans la couche externe. Ils naissent la plupart du temps autour des vaisseaux. Ils sont généralement complets. Certains cependant ne présentent pas de zone embryonnaire et sont en rapport direct avec le tissu fibreux ambiant. D’autres sont formés simplement d'un amas de cellules épithélioïdes ou même d’un nodule embryonnaire, que sa constitution et son origine périvasculaire suffisent à caractériser. Quelques-uns présentent des traces d’un commencement de caséification. On y trouve les bacilles de Koch, généralement dans les cellules géantes. Leur nombre est rarement considérable.

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Contenu. — La quantité du liquide, séro-purulent parfois, en d’autres cas visqueux et jaunâtre, est en général peu considérable.

Il peut même manquer complètement, et la poche n'être remplie que de grains riziformes.| Le tendon, souvent indemne, glisse encore parfois avec assez de facilité au milieu des grains ; dans d’autres cas il est rétracté, atrophié, quelquefois dissocié en faisceaux parallèles, simulant un paquet de cordes à violon et enserrant de petits grains miliaires.

Grains riziformes. — Leur nombre est variable, quelquefois énorme (400). Leur grosseur varie de la tête d'épingle au haricot. Leur forme aussi n’est pas toujours la même, ils sont aplatis, ovoïdes, triangulaires, effilés à un de leurs angles, en forme de pédi- Cule; il ÿ en a qui ressemblent à des pépins de poires, d’autres sont réniformes. Certains adhèrent encore à la paroi interne du kyste. Ils sont d’un blanc laiteux, leur surface est en général polie et régulière. Il n'en est pas de même de leur coupe et d'après les

différents aspects qu’elle présente on en décrit plusieurs types.

Plusieurs fois Nicaise, Poulet et Vaillard, avaient constaté, dans l'épaisseur des grains riziformes, la présence de figures qui rappelaient, par le mode de groupement des éléments cellulaires, les follicules tuberculeux de la paroi. Ils avaient constaté la présence des bacilles de Koch dans les grains. Leur présence dans les grains eux-mêmes semble fort rare et cependant il est 'émarquable, nous l'avons vu déjà au cours de celte étude, que les inoculations pratiquées

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avec des fragments de grains n’en sont pas moins positives.

Leur mode de formation a été fort débattu.

« On peut ranger sous trois chefs les théories successives qui se sont produites :

1° Les grains sont dus à la coagulation de la lymphe plastique (Brodie), ou de la fibrine exsudée à la surface interne de la gaine ou résultant d'un épanchement sanguin (Velpeau). Mais il est démontré qu'il ne s'agit pas en réalité, dans le kyste hordéiforme, de fibrine vraie, telle que celle du sang.

2° Ils procèdent de bourgeonnements de la paroi ; la découverte des franges synoviales (Hyril, Schreger), la pédiculisation fréquemment constatée des grains, la texture organisée d’un certain nombre d’entre eux, devaient faire naître cette interprétation, qui fut soutenue par Cruveilhier, Michon, Virchow et partagea longtemps, avec la théorie précédente, l'opinion générale.

3° Une autre explication est fondée sur l'identité de composition des grains et de cette lame fibrinoïde qui revêt, à sa face interne, la synoviale malade; elle a été exposée par Nicaise, Poulet et Vaillard. Sous l'influence du frottement du tendon dans sa gaine, la bande nécrosée se fragmente, se décolle en lambeaux qui se replient, s'enroulent, se détachent en petites masses, les grains riziformes. Ne sont-ils pas euxmêmes souvent aréolaires, sillonnés de fentes comme une mince bandelette pliée et roulée sur elle-même ? Et le brassage continu, auquel ils restent soumis dans la cavité de la saine, achève de les condenser et de les arrondir.

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Ce mode pathogénique semble être démontré. Est-il le seul ? Les franges synoviales ne peuvent-elles s’hypertrophier, se rompre à leur insertion et former ainsi de petits corps étrangers ? La structure si régulière qui a parfois été constatée, le revètement épithélial, le réseau vasculaire (Reverdin et Mayor) ne permettent pas d'en douter (Chandelux) ; mais ce n’est là qu'un processus d'exception lié peut-être à certaines formes rares de synovite chronique qui se rapprochent du type de l’arthrite sèche. La synovite à grains riziformes, typique, est d'essence tuberculeuse. C'est une des formes de la tuberculose des gaines synoviales, caractérisée par un stroma fibreux et la dégénérescence fibrinoïde ou nécrose de coagulation : la présence des grains est une conséquence nécessaire de ses lésions spéciales, dans une gaine mobile. » (Lejars, 2n Traité de chirurgie, Duplay et Reclus.)