CHAPITRE II

Etiologie. — Lieux d'élection. — Marche. —

Terminaison. — Complications.

Il faut reconnaître à la tuberculose des synoviales tendineuses des causes locales et des causes générales. Et parmi les causes locales, qui, depuis la découverte du bacille de Koch, ne sont plus aujourd'hui considérées que comme causes occasionnelles créant un locus minoris resislentie, vient en premier lieu le traumatisme. Des faits nombreux prouvent, en effet, que la tuberculose peut se développer sous l'influence du traumatisme, chez des sujets prédisposés, le plus souvent dans la zone atteinte.

Les irritations répétées, professionnelles, qui résultent du jeu excessif de certains tendons, semblent aussi, comme le traumatisme, douées d'une réelle influence: « La synovite chronique à grains riziformes est produite, le plus souvent, par un travail exagéré des gaines qu'elle frappe » (Ed. Schwartz, êx Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Jaccoud). Le froid aussi avait sa place marquée dans cette étiologie, mais son action, ici encore, est au moins fort mal définie. L'influence du traumatisme, de l’entorse, de l'effort répété, est beaucoup plus certaine et détermine même le siège d'élection des synovites. Elles frappent surtout, en effet, les sujets qui se livrent à un travoil pénible et chez ceux-ci les

gaines tendineuses des muscles qui fonctionnent le

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plus. C’est pourquoi on la rencontre le plus fréquemmet au poignet, localisée à la face dorsale ou à la face palmaire, suivant la profession du malade, charretier, terrassier, menuisier, forgeron ; ainsi elle atteint de préférence les extenseurs chez les pianistes, les fléchisseurs chez les tailleurs, etc. Un autre siège d’élection est la gaine des péroniers.

À ce sujet, de synovite tendineuse tuberculeuse, se posent, comme dans chaque cas où la tuberculose est en jeu, les questions d’hérédité et de contagion de la maladie, et ceci nous amène à considérer les causes générales de l'affection. Parmi ces causes générales nous trouvons toute la série des causes secondes invoquées avec plus ou moins de justesse, l'influence des maladies générales aiguës, des fièvres éruptives, variole, scarlatine, rougeole surtout. Mais nous trouvons aussi des influences de milieu, d'air, de lumière, véritablement importantes et toujours à considérer quand il s'agit de localisation tuberculeuse. IL n’est pas de maladie, en effet, qui fasse plus de ravages que la tuberculose ; dans une ville, les quartiers les mieux aérés, les ce lumineux, sont toujours les plus épargnés. Ici, comme en matière de tuberculose pulmonaire, les professions les plus frappées sont celles

i les ouvriers travaillent nombreux dans un air ee L'air confiné, en effet, prédispose aux tuberculoses, aussi bien à celle des synoviales tendineuses qu'à celle du poumon. Car nous l'avons vu.et.cest aujourd'hui un fait bien démontré et bien établi que ces synovites, fongueuse ou à grains riziformes, sont produites par la présence du bacille de Koch. La Cause véritable, la voilà, la maladie tuberculeuse,

locale on générale, est le résultat d'une infection, d'une inoculation par ce bacille; ilest vrai que la porte d'entrée peut en rester inconnue, mais les autres causes ne sont que des influences adjuvantes, qui favorisent son développement.

Mais le bacille peut commencer son œuvre par la synoviale, pour de là envahir, si l'on n'y met ordre, l'organisme en entier. Ou, ayant pénétré d’abord par une autre voie, il peut venir,en dernier lieu, se localiser là. La synovile tendineuse tuberculeuse peut se développer chez des sujets tuberculeux ou chez des sujets indemnes de tuberculose pulmonaire et, chez ces derniers, certains peuvent présenter antérieurement ou postérieurement d’autres tuberculoses locales. « Secondaire, en effet, elle succède à l'extension d'une tumeur blanche voisine ou d’un foyer d'ostéite tuberculeuse, ou encore, plus rarement, d’un abcès froid d'une gomme tuberculeuse sous-cutanée. On la voit se greffer sur une synovite sèche ou blennorrhagique, sur une synovite suppurée, qui s’est ulcérée et na pas guéri; il s’agit alors d'une infection secondaire et les fongosités, d’abord simples, s'infiltrent de nodules tuberculeux. 2rémitive, elle se développe quelquefois à une période avancée de la tuberculose générale, mais cette éventualité est la plus rare. Plus souvent elle naît sur un terrain en apparence indemne et longtemps elle reste tuberculose locale. C’est alors dans l’hérédité ou les antécédents qu'il faut chercher l'empreinte de la scrofulotuberculose ; le malade lui-même en porte assez souvent les stigmates (écrouelles, etc.), ou encore le milieu où 1l vit est de ceux qui favorisent l'infection

me meet

bacillaire. La synovite tendineuse tuberculeuse se rencontre surtout de 18 à 25 ans, sans qu’il y ait là de terme nécessaire, puisqu'on l’a constatée à 60 et 65 ans (Terrier et Verchère). Les femmes semblent être presque aussi fréquemment atteintes que les hommes. » (Lejars, #n Z'raité de chirurgie. Duplay et Reclus.)

S'ymplômes. — La tuberculose des synoviales tendineuses, dans ses deux formes, offre bien des caractères communs, puisque, ayant débuté par un kyste à grains riziformes, elle peut se transformer en une synovite fongueuse, et qu'on trouve de nombreuses observations dans lesquelles on remarque la présence simultanée des grains riziformes et des fongosités. Cependant, les symptômes qui découlent de la présence ou de l'absence des grains nous forcent à diviser l'étude des symptômes des deux variétés de synovites.

S'ynovile à grains rixiformes. — Le début de la synovite à grains riziformes est le plus souvent très obscur. Une sensation de pesanteur, une gêne des mouvements, quelques douleurs sourdes, un gonflement, d'abord peu accusé, mais qui persiste et s'accroît lentement; tels en sont les premiers signes, et quelquefois les seuls, durant une longue période. Sous des influences analogues à celles qui en ont marqué l'apparition (traumatisme, efforts répétés), il n’est pas rare de noter, au cours de l’évolution de la maladie, des aug.nentations de volume brusques coïncidant avec ces accidents locaux.

Une fois bien développée, la synovite tendineuse du poignet présente une forme bien caractéristique :

c'est la fumeur en bissac, et Le relief qui se développe le premier occupe tantôt la paume de la main, tantôt l’avant-bras, tantôt le dos de la main, tantôt la partie inférieure et postérieure de l’avant-bras.

Il faut noter, cependant, l'influence des inflammations plastiques précédentes des gaines tendineuses, ces inflammations plastiques produisant des adhérences, qui nécessairement modifient la forme caractéristique que nous venons de décrire.

La tumeur est souvent fluctuante et présente dans ce cas la fluctuation en bissac. Le doigt, appuyé sur un des lobes, refoule dans l’autre le liquide par dessous le ligament annulaire et donne, au doigt reposant sur ce deuxième lobe, la sensation de flot ; mais, dans un certain nombre de cas, la quantité des grains qu'elle renferme est si considérable, par rapport à la masse du liquide, que les doigts appliqués sur la tuméfaction ne perçoivent plus qu'une fausse fluctuation, quelquefois même, comnfe une induration de toute la masse.

Le signe pathognomonique de l'affection, Druit de chaînons, bruit de grains, se constate surtout à la région qui nous occupe. Si l'on vient à presser sur l'une ou l’autre des deux bosselures du bissac, on perçoit un frottement qu'on à comparé au bruit de chaîinons qui s’entrechoquent ; c’est une crépitation particulière, impossible à décrire d’une façon exacte, mais qui reste dans les doigts quand on l’a sentie une fois. Ce bruit tient à la présence dans le kyste des grains riziformes. Mais encore faut-il, pour qu'il se produise, que le liquide soit en quantité suffisante et l'influence du rétrécissement que produit au poignet

le ligament annulaire. C’est pourquoi on le perçoit plus facilement en cette région. Il est produit par le frottement des grains contre l'anneau, des grains entre eux et la vibration du liquide dans la traversée du défilé.

La synovite à grains riziformes produit des déformalions par suile de la rétraction des tendens. La main prend ainsi des attitudes vicieuses. Les doigts se fléchissent, les deux derniers plus que les autres et leur redressement devient douloureux et même impossible. Dans sa marche progressive le kyste peut donc produire l’impotence complète de la main. La maladie, en général, dure longtemps, plusieurs années. Dans certains cas la peau s'amincit peu à peu, sans inflammation, sans rougeur, elle s'ouvre et laisse écouler le liquide et les grains, en totalité ou en partie, ou encore c’est une influence accidentelle qui brusquement accélère son évolution torpide, l’enflamme, l’ulcère, la fait suppurer. [Il se fait parfois, par ce mécanisme, un semblant de guérison ; le trajet se cicatrise, la poche se ferme, mais les grains riziformes ne tardent pas à s’y reproduire ; plus souvent la

fistule persiste et on arrive à un autre mode de termi-

naison de la synovite à grains riziformes sa ltransfor- Mmalion en synovite fon Jueuse, que nous avons signalée déjà. Elle est loin d’être rare et nous ramène à l'étude de la seconde forme de tüberculose des synoviales avec ses Symptômes et ses complications.

Synovile fonqueuse. — Les caractères communs

des deux formes nous forceront à des répétitions.

Excepté le cas où la tuberculose envahit une gaine déjà enflammée, ici encore le début est lent et insi-