II, DUREE DU TRAITEMENT

Nous avons eu pour principe de diminuer les doses journalières de Streptomycine lorsqu'une amélioration considérable est apparue. Cette façon de faire ne peut présenter que des avantages, à condition de ne pas relâcher la surveillance dont l'enfant est l’objet et d’être prêt à reprendre les doses du début au premier Signe suspect.

Mais le moment de l’arrêt du traitement nous paraît très difficile à preciser. Il est évidemment variable d’un malade à l’autre, selon la vitesse avec laquelle la guérison apparente a été obtenue, et selon la précocité du traitement.

L'amélioration de l’état général, l’apyrexie, le nettoyage radiologique et un fond d'œil normal semblent les conditions indispensables à réaliser. Maïs nous avons déjà dit que l'apyrexie et la reprise du poids ne sont parfois obtenues que par l'interruption du traitement. Peut-être peut-on arrêter momentanément la thérapeutique afin de se rendre compte de la part “qui revient à la toxicité du médicament dans le mauvais état général. En tout cas, cet arrêt ne saurait durer plus de huit jours : si le poids continue à descendre, si l’anorexie persiste, il faut mettre ces phénomènes sur le compte de la maladie, et non pas du traitement.

Même lorsque ces conditions sont réalisées, il ne paraît guère prudent d'interrompre la streptomycine avant un certain délai. M. le Professeur FoNTAN, à Bordeaux, attend deux mois après le nettoyage du poumon, en l’absence de lésions non cicatrisées du fond de l'œil et de modification du liquide céphalo-rachidien,

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Il paraît utile de comparer les données cliniques avec celles que fournissent un certain nombre d'examens de laboratoire. Selon WESTERGREEN, qui a étudié 204 cas de miliaires traitées par sulfones, streptomycine et P. A. S., les meilleurs tests ne sont justement pas le cliché radiographique mais la courbe thermique, la vitesse de sédimentation et le pourcentage des polynueléaires neutrophiles à noyau non segmenté (formule d'ARNETH). Même lorsque la température est heureusement influencée, si malgré des doses suffisantes aucune amélioration des deux autres tests n’est obtenue au bout de deux à quatre semaines, il est peu probable que le médicament soit réellement efficace, et il est logique d'abandonner son emploi.

Même en l’absence d'amélioration radiographique, il est logique, si les trois tests donnent une indication favorable, de poursuivre la médication aussi longtemps que possible, une chimio-résistance du bacille devant précocement se refléter dans une aggravation des deux tests de laboratoire. De même, après un traitement qui s’est révélé efficace, le signe le plus précoce et le plus sûr de la nécessité d’une reprise du traitement consiste en l’aggravation de ces deux tests. (Poumon n° 3, 1949).

L'étude de la vitesse de sédimentation semble d’un grand intérêt. CHENARD (Thèse de Paris, 1948) a montré qu'au cours des primo-infections de l’enfant des courbes hautes traduisant des lésions évolutives en activité sont d’un mauvais pronostic lorsqu’elles ne s’abaissent pas au cours du traitement, et inversement.

Nous avons vu que le nettoyage radiographique pouvait demander deux ou trois mois pour être complet. Il faut donc s’attendre à des traitements de très longue durée. Nous avons déjà dit que quatre ou cinq mois étaient sûrement nécessaires, puisqu'on voit des méningites mortelles s'installer après ce temps de traitement. Les traitements trop courts sont respon- - sables des accidents que nous avons déjà signalés. Cependant deux enfants sont toujours en bonne santé après des traitements n'ayant duré que deux mois.

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François C.…., âgé de six mois, es! hospitalisé le 13 juin 1946, pour « anémie ».

La mère est tuberculeuse, mais considérée comme non contagieuse.

L'enfant pousse bien jusqu’au 15 mai. À ce moment il aurait présenté un « refroidissement ». Il est fébrile et dyspnéique. Progessivement la dyspnée s’accroit.

A son hospitalisation, la graphie montre une infiltration micronodulaire diffuse des deux poumons. La cuti est fortement positive.

Sous l’action de la streptomycine (50 cgr. par jour), la dyspnée diminue très rapidement. Le poids se relève. La température devient normale. Malgré peu de modifications de l’image radiologique, une sortie d’essai est tentée le 26 août, après 75 jours de traitement,

L'enfant revient le 4 octobre, en bon état, Une radio montre seulement la persistance d’une sorte de réticulum, mais pas de micronodules.

Il a été revu bien portant au début de 1949, mais depuis on a perdu sa trace.

Enfant P.. (Josiane).

Aurait été contaminée par un voisin.

Elle entre le 18 juin 1948 pour primo-infection, en assez bon état général. Température à 38°. La cuti-réaction est positive,

La radiographie montre une image miliaire généralisée,

Le F. O. et le L. C. R. sont normaux.

Evolution : 1 gr. de streptomycine est injecté tous les jours.

La température s'élève les huit premiers jours du traitement et décroit ensuite doucement,

L’amaïgrissement s’accentue encore pendant un mois, mais le poids se relève ensuite.

L'aspect radiologique ne s'améliore qu'après deux mois de traitement. La température est alors normale,

L'enfant est repris sans ses parents, malgré nos conseils, quelques jours après.

On la revoit encore le 22 août 1949, après huit mois d'interruption de traitement, Il y a une grosse amélioration de l’état général. La température est normale,

Malgré ces deux cas, nous préférons nous ranger à l’avis de M. le Professeur MOURIQUAND qui demande des traitements très longs (un an) même lorsque cela ne paraît pas nécessaire.

Malheureusement on est parfois obligé d'interrompre la médication à cause de l’action toxique de l’anti-biotique, comme dans l’observation suivante.

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L'enfant K.. (Georges) est hospitalisé, à l’âge de dix mois, pour troubles gastro-intestinaux importants. Ces troubles cèdent rapidement à une diététique mieux réglée, mais la fièvre s'allume malgré une reprise de poids. Il existe quelques signes pulmonaires discrets.

La cuti-réaction est négative. Au bout d’un mois on trouve une intra-dermo-réaction positive d’abord au 1/1900, puis au 1/1.000.

La radiographie montre une miliaire,

Le F, O. est normal.

Le traitement n’a aucune action sur l’image radiologique, fort peu sur la fièvre et provoque une anorexie tellement importante que, devant la chute de poids qui se précise, on décide de l’interrompre.

Au bout de un mois on reprend la médication à très faibles doses (25 cgr. par jour). Ce traitement paraît agir favorablement sur la température, mais le poids qui était remonté de 6.900 gr. à 7.200 gr., tombe à nouveau à 6.800 gr. et l’enfant ne veut plus s’alimenter.

Quatre mois passent ainsi, l’image pulmonaire étant inchangée. Cependant le L. C. R. reste normal. ;

Mais, au bout de ce temps, la température s'élève et on décide de reprendre la médication à la dose de 1 gr. par jour. On assiste alors à l’élévation de la température, tandis que le cliché ne montre aucune amélioration.

Le F, O. reste normal. /

L'enfant est mort cachectique, dans l’hyperthermie,

Il est bien probable qu’au cours de ce traitement existait une streptomycino-résistance,

En résumé le traitement doit être continué toutes les fois qu’on peut le faire bien après que le nettoyage radiologique est obtenu. Il est nécessaire que les lésions du fond de l'œil soient cicatrisées, et que le liquide céphalo-rachidien soit indemne de toute altération : une P. L. de contrôle nous paraît souhaitable. Enfin l’étude de la vitesse de sédimentation doit donner des indications favorables.

Nous verrons plus loin la possibilité de continuer un traitement d'entretien avec des produits actifs contre le B. K. et qui n’ont pas la toxicité de la streptomycine.