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le plus souvent à affranchir le Luberculeux de tout acte opératoire : grattage, résection où ampulalion.

.» Ce n’est pas que je dédaigne ou prescrive l'opération, comme on s'est plu à le répéter , non. Dans certains cas déterminés, je fais au contraire intervenir l'opération comme un adjuvant de la thérapeutique. Je m'explique: un malade porteur d’une tuberculose osseuse ou ostéo-articulaire se présente à mon observation : loin de discuter dès l’abord une intervention chirurgicale et en poser les indications, je traite ce malade par des moyens simples : l'iodoforme à l’intérieur, injections d’éther 1odoformé ; j'obtiens une amélioration ou bien une guérison, ete. »

Une guérison relative ! si Loutefois il reste un séquestre, qui doit être à tout prix éliminé.

Que faire alors ? « Dans ces conditions, mon malade guéri par l'emploi de l’éther iodoformé, en tant que tuberculeux, m'offre un champ opératoire préparé, stérilisé. L’extraction de ce séquestre effectuée, la guérison définitive s'ensuit. » — « L'opération, ici, est un simple adjuvant de la thérapeutique. »

Senn recommande aussi l'extraction du séquestre qu'il remplace par un os décalcifié, après asepsie minutieuse de la cavité. | Ré

Et pour finir, citons quelques lignes, publiées par Kirmisson.

Nous le verrons aussi partisan des ponetions et injections modificatrices. |

Il envisage cette question sous deux points de vue: ÿ a-t-il abcès ou non? et nous décrit sa règle de conduite en ces deux cas.

Quel est donc son avis?

« Si la suppuration est collectée sous forme d’abcès commu-

niquant ou non avec l'articulation, 1l est indiqué, dit-il, de

donner évacuation au pus et de modifier par des substances antiseptiques la paroi de la poche.

« Cependant tant que les abcès restent d’un Loi volume et 0 limités, on peut les respecter. » |

On ne doit pas, en effet, oublier la fréquence de résorption spontanée à la suite de la simple immobilisation, l'immobilisation que Kirmisson a garde de proscrire comme d’autres l'ont fait. Si, au lieu de tendre à la résorption, l’abcès fait, au con-. traire,de nouveaux progrès, quelle conduite faut-il tenir? expectativée armée ? ou opération sans retard ?

Qu'on ne l’oublie. Ce qu'on doit avant tout éviter, c'est l’ouverture spontanée, si grave à cause des infections secondaires de la cavité.

Il est de notre devoir d'inciser, en ce cas, et de euretter la cavité ou d’extirper totalement cette poche avec sa membrane pyogénique. |

Voilà ce que nous eussions dû accomplir autrefois. Mais, aujourd'hui, grâce à nos instruments de chirurgie, nous pouvons faire mieux. Evacuer le pus au moyen de la méthode aspiratrice et faire suivre cette opération d'une Lists modificatrice dans la cavité de l’abcès.

Quant aux simples arthrites tuberculeuses, ce procédé d’injections seules a fourni de bons résultats. On peut le tenter ; mais Comme nous l'avons écrit plus haut, Kirmisson reste encore partisan de l’antique méthode de contention.

Pour ces injections, en cas d’abcès, ques est la substance préférée par Kirmisson ?

Pour lui, la meilleure, à tous égards, est l’éther iodoformé à 10 0/0, ainsi que le roll déjà Verneuil,

Ce produit a plusieurs avantages. Il passe d ‘abord aisément dans les aiguilles de faible calibre et ne les obstrue pas.

Puis, il jouit d'une diffusion rapide et va déposer l'iodo-

forme en couche ténue sur les produits tuberculeux inflammatoires.

L'irritation ainsi produite par ce liquide rend, il est vrai, ces injections douloureuses et. la grande difusibilité peut devenir parfois un danger.

Contre l'élément douleur, on peut recourir à l’anesthésie locale au moyen, par exemple, de la nirvanine, nouveau produit lancé dans le commerce, ou l’anesthésie générale, devant laquelle ne reculent point la plupart des chirurgiens.

Contre l'intoxication ? Veiller après chacune des injections les effets produits ; en diminuer la dose si quelques symptômes d’empoisonnement apparaissent et,recommandation importante ne pas oublier, avant chaque emploi, d'analyser les urines.

L'albuminurie en serait une contre-indication, car le rein déjà lésé verrait son affection stimulée par la présence dans ses cellules, de l’iodoforme (ou de ses composés, plutôt).

Aussi, selon Kirmisson, faut:il mieux choisir la glycérine ou l'huile iodoformée. Celles-ci ne produisant ni accidents généraux, ni douleurs, mais elles sont visqueuses, peu diffusibles et plus difficiles à obtenir aseptiques.

L'iodoforme agirait en détruisant les bacilles, puis en substituant à cet abcès froid une inflammation aiguë de la membrane tuberculogène. |

Autre conseil de ce maître si éminent :

Pour injecter, il faut éviter les points où la peau se présente à nos yeux d’une teinte violacée, d'aspect aminci et menace de se rompre.

Il faut éviter aussi d’injecter dans les régions déelives, car le liquide antiseptique pourrait s’écouler au dehors trop vite, d’où effet nul.

Mais avant d'injecter une substance quelconque, on aspire le liquide purulent à l’aide du petit appareil de Dieulaloy...et par expression de la poche, on en fait sortir les dernièrés gouttes.

Parfois, il peut-être difficile d’aspirer le pus, avec cette aiguille. En ce cas, il faut employer un trocart d'assez fort volume. |

Après cette évacuation seulement, on peut et doit injecter. La dose ? 10-20 gr. d’éther iodoformé suivant l'âge et le degré de résistance, c’est-à-dire 1-2 gr. d’iodoforme suffisent.

Si jamais des phénomènes d'intoxication surviennent, il faut ouvrir aussitôt e‘ largement l’abcès pour le vider.

Pour Kirmisson, il faut toujours attendre, pour commencer le traitement des abeès, que la fluctuation soit manifeste...

* L’est-elle? il faut agir et agir dans le plus bref délai.

Quant aux opérations préliminäires, telles que lavage, etc., il vaut mieux s’en abstenir , surtout ne pas laver avec de l’eau boriquée comme plusieurs le conseillent, car ce liquide nuirait à la rapidité de résorption. Il les proscrit, sauf, bien entendu, l’asepsie des régions où portera l'aiguille ainsi que nous le décrirons dans la technique opératoire.

Après celte injection, Kirmisson à la coutume d’appliquer à part le pansement iodoformé, compressif, de rigueur, un appareil plâtré.

Il se trouve, en cela, en contradiction avec beaucoup d'opérateurs, qui préfèrent permettre à l'articulation quelques mouvements qu'ils croient utiles à plus d’un titre. |

Ce n’est pas tout de savoir comment et où pratiquer l’injection, il est important de connaitre combien de fois à peu près il faut la répéter dans le cours du traitement.

Kirmisson nous en fixe la règle.

Les injections doivent se répéter en séries avec des intervalles plus ou moins courts entre elles, suivant le de d'atténuation dans les symptômes de l’abcès.

Les résultats des ponctions et injections successives nous permettra de porter un pronostic sur l’évolution de l’abcès.

« Retire-t-on du pus caséeux ? Une preuve que les lésions sont en voie d'activité !

»Retire-t-on un pus bien lié ? Nous pourrons en ce cas porter un pronostic favorable.

Le sérosité extraite est-elle jaune ou brune ? L'abeès est en voie de guérison. et ce liquide devient plus facile à résorber.»

Mais qu'on soit toujours sur ses gardes, car ce liquide contient encore quelques bacilles. Les expériences de Chantemesse sont là... Il est vrai que la virulence et la vitalité de ces microbes sont très atténuées... mais cela ne doit pas nous faire dédaigner pareil ennemi. Sinon, gare aux alertes que notre

- imprévoyance nous prépare pour plus tard.

Autre cas : la suppuration s’est fait jour spontanément au dehors ; une fistule s’est constituée. Que faire ?

Injecter quand même et tâcher de désinfecter Soigneuse-. ment le trajet et la cavité articulaire.

Craindre les infections secondaires ; ces symbioses microbiennes, qui s’exaltent mutuellement et rendent parfois toute thérapeulique impuissante, nous forceraient de recourir, sans plus tarder, à quelques opérations étendues.

Les injections d’éther iodoformé à l’aide de la seringue de

. Pravaz ou la pointe du thermo-cautère modifieront heureuse-

ment les parois cavitaires et fistuleuses, fongueuses ou fibreuses.

Y a-t-il un séquestre ? {lequel peut être reconnu par la sonde cannelée), ét son élimination est-elle prochaine ?

En ce cas, inciser largement et drainer. Tous les meilleurs anliseptiques du monde n’arriveront pas à imposer silence, dans la suite, à cet ennemi passif qu'abritent des tissus si prompts aux inflammations ; d'où résulteraient des suppura-

tions continues et parfois le réveil du mal qu'on à eu tant de

peine à éteindre.

Mais nous pouvons nous trouver en présence d'un membre criblé de fistules et en position vicieuse.

Quel est notre devoir ?

Kirmisson nous conseille alors de traiter la lésion ellemême : d'attendre, pourde redressement, que ces fistules soient indépendantes de l'articulation et se contenter, d'ici-là, de limmobilisation dans une gouttière de Bonnet avec ou sans extension continue.

« D’autres nous diraient, même en ces cas, d'essayer ces injections modificatrices après redressement du membre ef sa mise en bonne attitude. »

La durée du traitement en est extrêmement variable, suivant l’état des lésions et les soins donnés. :

Ne pas trop se hâter de renoncer au traitement local après la disparition des symptômes : douleurs, etc., pour s’éviter quelques cruelles méprises. ;

Donc, pour Kirmisson, recourir à ces injections dans la période de suppuration, « (elles réussissent dans la plupart des cas), » et opérer si quelques séquestres entretiennent la suppuration. s

Relatons, en passant, quelques conseils de chirurgiens ayant essayé et pu apprécier l'efficacité des méthodes actuellement. en conflit.

« Pour peu que les fongosités soient trop abondantes etque le gonflement ne‘cède pas au repos et à la compression, on doit intervenir, — selon Ménard, — par d’autres moyens, dits conservateurs, dont l'action consiste surtout à exciter les {issus arliculaires et péri-articulaires, à provoquer la genèse des tissus jeunes, plus aptes à la résistance contre la destruction fongueuse.

» Ainsi agissent les injections de ClZn de Lannelongue, de même l’ignipuncture avec thermo-cautère, comme la pratiquent

/ ue MOT: +

Kirmisson et Ménard, après asepsie du genou aux points d'ap-

plication. »

Ceux-ci même cut la synoviale avec l'aiguille fine du thermo ; le genou est ensuite pansé et immobilisé.

Les injections modificatrices sont applicables avec succès dans les hydarthroses et les abcès extra-synoviaux. L'immobilisation doit suivre pendant une longue période, ensuite, car sinon la rechute est parfois fatale.

On est d'un avis contraire, aujourd'hui, —- à la suite des communications de Lucas-Championnière et Calot.

Pour Laborde : « toutes les collections tuberculeuses sont justiciables de la ie suivie d’une injection d'éther ot formé. »

Pour Ménard, l'indication des injections se rencontre chez | les enfants.et dans les cas à forme bénigne, sans abcès.

Leur indication devient moins exclusivessi l’abéès se produit et si l'on se trouve en présence de fistules. .

Calot nous conseille de pratiquer, pour abcès symplomatique des tumeurs blanches et suppuration, voire même d'une manière systématique, et dès le début, les injections de glycérine iodoformée ou mieux de naphtol camphré. I en fit plusieurs essais qui, presque tous, réussirent. La guérison en est plus rapide et plus sûre.

Existe-t-il un abcès ou du pus? vite une ponction suivie d'injections. Ces injections en série parviennent à éteindre les lésions bacillaires et à détruire les lissus morbides.

Dès ce résultat obtenu, il ne reste plus qu'à rétablir la fonction par le massage et les mouvements communiqués grâce à des machines spéciales. Cesexercices demandent au malade trois

heures par jour environ.

Ces injections peuvent donc tarir la source du pus en agissant directement sur l’auteur de tant de maux. De plus, par l'imprégnation des couches superficielles osseuses par ces

liquides modificateurs, on arrive à obtenir l’extinction des. lésions ou leurs modifications, tout au moins.

Une fistule existe et communique-t-elle avec la cavité articulaire ? Une injection, suivie d’un lavage intra-cavitaire serait ence cas fortutile, surtout si une fièvre persistante se déclarait ne laissant au malade aucune trêve. Ce moyen permet de ‘lutter contre les infections secondaires si fréquentes alors, infections qu'on doit toujours craindre.

Bref, voici ce que Calot (&e Berck), modifiant sa pensée, écrit en un article très récent : « En principe, je repousse la résection comme traitement des tumeurs blanches (car elle mutile ou produit une infirmité), également, le traitement conservateur simple, c’est-à-dire l'immobilisation dans un appareil plâtré. Je n’admets qu'une immobilisation très relative et de très courte durée. J’attaque directement les lésions baeillairaires par des injections de liquides modificateurs et, dès que le traitement du foyer tuberculeux est fini, je mobilise la jointure avec des machines appropriées à chaque articulation. »

Cette mobilisation de la jointure demande quelques mois. Elle est d'autant plus facile et plus efficace que jamais, à aucun moment du traitement, il n’a complètement immobilisé la jointure si cen estpassagèrement, quand des souffrances trop vives le forçaient. |

S'il n'immobilise plus la jointure, ce n’est pas, — ajoutetil, qu'il ne croie pas à la bonne influence de la contention sur l’évolution du bacille ; mais ne vaut-il pas mieux l’atteindre directement par quelques liquides modificateurs. | ... « Par ce moyen, on évite l’ankylose, presque fatale avec le repos absolu. Ce traitement est délicat et minutieux en effet ; il doit être suivi presque jour par jour, pendant plusieurs mois. Mais qu'ils sont beaux aussi les résultats obtenus! Et ces faits heureux ne sont pas isolés ! »

Calot renonce donc à l’immobilisation, car cé traitement est

trop peu scientifique. «-L'élincelle reste-sous cette cendre et gare au lendemain ! »

Il faut concilier ces deux choses : guérir la jointure sans. mutilation et la guérir vite. Et cela par les injections intra-articulaires, c’est-à-dire dans les grandes cavités synoviales.

Il ajoute de plus les massages quotidiens des muscles atrophiés.

Panas trouve cette mobilisation hâtive très dangereuse et von Winiwarter craint qu'on ne pratique le massage « lege artis ». |

Quel écart, ainsi, entre la pratique courante d'hier et celle qui, aujourd hui ou demain au plus tard, tend à se substituer à nos vieilles méthodes !

En effet, nous avons vu Lucas-Championnière combattre énergiquement ce quil appelle les préjugés de l'immobilisation.

Et tout semble lui donner raison. Nous ne pouvons renvoyer plus loin cette élude de la mobilisation qui paraît être le complément nécessaire du traitement par les injections, si l’on veut (ce aue beaucoup de chirugiens actuels désirent), faire recouvrer au malade l’usage normal de son membre.

Laissons la parole à l’ardent chirurgien de Paris : « Toute la thérapeutique des maladies articulaires est dominée par la doctrine de l'immobilisation. On doit admeltre comme un dogme qu'elle est à la fois le meilleur préventif et le meilleur euratif des maladies inflammatoires des articulations ? J’estime que, si le repos de l'articulation est utile et indiqué lors des maladies articulaires, l’immobilisation est aussi pernicieuse

pour l'organe malade que pour un organe sain. Elle est un obstacle à une bonne nutrition. » |

Qu'on se souvienne des lignes déjà citées de Championnière dans le chapitre consacré à l'immobilisation, et nous verrons que les motifs ordonnant l'emploi de l’immobilisation n'existent point, selon lui.