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pas tuméfiés néanmoïns.» Desprès se contente donc de l’ancien traitement : compression et immobilisation. Il proteste énergiquement contre l'abus des opérations partielles ou autres.

Jamais, il ne faut réséquer et amputer pour une synovie fongueuse sans altération des os, dûüt-on faire pendant uné année des injections 1odées dans ces trajets fistuleux et maintenir en permanence un appareil inamovible. »

Peut-être exagèrent-ils un peu le fond de-leur pensée, ces Maîtres de Paris... mais les voilà — quand même — partisans . convaineus de l’immobilisation..….. Naguère, Malgaigne et Collineau préféraient mettre le membre en demi-flexion.… croyant ainsi éviter l’ankylose.

Sans sortir de France, nous voyons encore Ch. Nélaton favorable à l’immobilisation. Il en fait usage même dans les cas où il existe des trajets fistuleux.

Pour lui, il faut se guider sur l’évolution du mal et d’abord favoriser la marche du processus curateur, lorsqu'il se produit. Et cela, par le repos... ou se substituer à lui lorsqu'il fait défaut. C’est alors qu’on peut recourir avec avantage aux méthodes modificatrices, etc.

Immobilisation ? Laugier lui doit des cures nombreuses, et, au dehors, Frédéricq, Mathuysen et van Haarlem traitent leurs tumeurs blanches du genou par l’immobilisation !

Encore et toujours elle !

Latta et Lisfrane y ajoutent quelques saignées locales au moyen de sangsues, etc., d’autres se servent de «compresses réchauffantes », soit des applications froides. Par contre,Gensoul, de Lyon, n’était pas un grand fervent de l’immobilisation pour les tumeurs fongueuses.Et nous voyons Mellet, adversaire du repos, prôner l'emploi du mouvement de la Jointure malade; car, d’après lui, ce système peut amener le dégonflement de l'article. |

Lugol, de même, se déclare favorable aux mouvements dans

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les cas de tumeurs blanches quand il n’y a pas d'inflammation trop aiguë. | ;

Nous voyons done, jusqu'à présent, que la plupart de nos grands chirurgiens français ou étrangers adoptent la méthode . d’immobilisation. Leur nombre est encore plus considérable. Nous allons le constater dans la suite de notre étude. Â.

Si maintenant, nous franchisssons les frontières de France, nous voyons qu'à une certaine période — avant la France et plus longtemps qu'en France — l'immobilisation perdit du terrain et fut peu en faveur. C'était après la généralisation de la méthode des résections du genou, pratiquée pour la première fois par Filkin, de Northwich en 1762 déjà, mais lancée dans le domaine de la pratique courante vers 1850, grâce à l’iniüative de Fergusson. :

L'Allemagne et l'Angleterre lui furent moins infidèles que la France, où il n’y eut que peu d’empressement à revenir à pareille méthode. Mais, cependant, du sein même de ces opéra: teurs à outrance, s'élèvent quelques voix justement autorisées, d’abord isolées. puis devenant dans la suite plus nombreuses.

Effroi devant les résultats trop souvent désastreux des opérations sanglantes, surtout chez les énfants.

De ce nombre fut Kænig.

Il rejette absolument les résections, etc... hâtives. Il rappelle aux oublieux praticiens ou fanatiques opérateurs que bon nombre de tuberculoses articulaires guérissent spontañément et proclame la nécessité de recourir aux méthodes anciennes : l'immobilisation si décriée au moyen d'appareils plâtrés.… puis l'extension continue et la compression.

« Ce n’est pas trop, d'après lui, d'admettre qu’une bonne moitié des maladies articulaires guérissent par l'emploi de ces moyens-là.»

Si, par malheur, on essuye quelques échecs,on peut toujours, selon lui, intervenir à temps par les injections iodoformées.

Sans doute, beaucoup de tuberculoses articulaires guérissent par ce traitement, mais il en est qui résistent encore.

Et d’ailleurs, les malades qui doivent gagner leur vie par leur travail ne peuvent se soumettre à un traitement aussi long, d'où la nécessité pour le chirurgien, dans certaines castes, d'opérer, de recourir aux résections. Le voilà restreignant de beaucoup les cas réclamant une intervention san-. glante.

Les pays allemands nous fournissent encore quelques célèbres « retardès d’un autre âge ». Voici le professeur Lorenz, de Vienne : Que dit-il? Il se déclare — malgré tout et envers tous — très conservateur dans les affections du genou et du pied, surtout dans le traitement des tuberculoses articulaires infantiles.

I ne craint pas de combattre «verbis et calamo » cette vogue rouge, ce « prurigo secandi » qui sévissait en Europe.

Délaissant donc ciseaux et bistouris, il emploie des appareils contentifs fabriqués avec un ‘simple plâtré. Pour Ed. Albert de même, mais celui-ci rejette l’emploi trop fréquent de l'extension. Il ne le croit utile que dans les cas où se trouve un épanchement abondant dans la capsule articulaire (hydrops tuberculosus, de Koning).

« La tuberculose articulaire peut guérir, dit-il. Autrefois on le savait fort bien, et, néanmoins, on se laissa prendre à l’attrait d’une intervention et on réséqua » sans se soucier trop souvent du résultat éloigné d’une telle intervention hâtive surtout chez les enfants. « Aujourd’hui, nous pouvons affirmer hardiment que la résection n’a plus sa raison d’être », sauf dans un but orthopédique. Quant à la résection typique, il faut y renoncer.

Roser reconnaît, à son tour, que l’immobilisation réussit souvent. Par elle, on évite l’inflammation, car «tout mouvement irrite le mal ! »

D’après une statistique de Billroth et Kænig, 33 pour O0 de guérisons sont obtenus par ce traitement conservateur. Voici ce qu'enseigne le professeur Billroth : « Repos absolu de l’artieulation, joint à des séances de compressions avec des bandes d'Esmarch, au début. Si le processus ne s'améliore pas après quelque temps de repos, je ne connais pas de méthode préférable à l'emploi d’un appareil solide plâtré. » Et d’adopter. l'appareil de Lorenz. Il assure avoir obtenu par ce procédé bien des guérisons. Mais à l'encontre de Küumpf et von Morengal, il combat la pratique du massage, ce système ne pouvant que raviver trop tôt certains foyers non encore disparus.

Kocher, de Berne, et Holmes acceptent l’immobilisation ainsi que les autres opérations conservatrices, telles que : pointes de feu, etc., même pour le cou-de-pied, au début des lésions. Erichsen, de même, chez l'adulte. Mais si les lésions étaient trop prononcées, 1l faudrait recourir à l’amputation. Winiwarter a recours en ces cas à l’arthrectomie.

Pour Riedel, il se peut que les formes synoviales de larthrite fongueuse guérissent par limmobilisation, mais il s'élève contre l'emploi trop généralisé des injections iodoformées.

Heinecke, Pitha et Metzler ont recours, au début, à la contention ; mais si les lésions sont trop étendues, ils ne reculent pas devant une résection avéc synoveclomie.

Bref, beaucoup de chirurgiens d’outre-Rhin ou d’outre- Manche divisent en deux parties la thérapeutique des tumeurs blanches : avant et après la suppuration.

La formation du pus leur paraît indiquer la limite de toute thérapeutique expectante.

À partir de ce moment, on devra recourir aux moyens radi- Caux. | |

Au XIX° Congrès des chirurgiens allemands (Berlin 1890), Trendelenburg, Volkmann, Krause et Kœnig, sans oublier : Bruns, ces gloires chirurgicales de l'Allemagne contempo-

DNA L'ART raine, fournissent un contingent considérable d'observations, favorables témoignages à la cause que tant d’autres illustres. confrères, en France et ailleurs, ont défendue, c’est-à-dire à cette thérapeutique conservatrice dans les tumeurs blanches, même suppurées, Surtout chez les individus n'ayant pas atteint l’âge de la puberté.

Ils disent, d'autre part, n’employer que temporairement l'appareil à extension, dans le but de combattre certains symptômes : par exemple la douleur ou les contractures. Schede, de même.

Peut-être moins brillantes de prime abord, ces cures n’en sont pas moins dignes d'intérêt et doivent nous prouver que ce traitement peut et doit rester dans notre manuel orthopédique, tant que nous n’aurons pas à notre service un procédé tout. aussi dépourvu de dangers mais moins lent. à

Les auteurs énumérés ci-dessus démontrèrent que, non seulement les tuberculoses à forme parenchymateuse, mais même celles à iésions osseuses ou carieuses profitent de l’emploi du repos judicieusement ordonné.

Chez l'adulte, ajoutent-ils, on arrivera quelquefois, par l’ouverture des abcès arthrifluents sur des membres correctement immobilisés, à tarir ces suppurations articulaires et obtenir ce qu’on doit toujours rechercher en ce cas : l’ankylose.

Pourquoi rejeter le plus possible la résection, chez l'enfant bien entendu ? C’est que là, au genou « la fécondité des cartilages épiphysaires supprimés oppose, en matière de résection infantile, un veto opératoire sans appel. »

Kœnig et Volkmann (que nous ne saurions assez souvent citer) ont enfin consacré ce principe conservateur et critiquent amèrement les « Frühresection » du genou par l'examen ultérieur des jeunes réséqués. Dans les cas de tuberculose grave du genou, Kœnig a recours — alors seulement — aux résections. Mais à en juger d’après les statistiques de Hevyfelder,

| — 26 — Hodges, Price, Holmes et Knoll, la mortalité varie entre 20 et 50 ‘/, ; les insuccès 20 °/..

La mort semble être causée par le chloroforme, le shock, l'iodoforme ‘ou par infections septiques, etc., et tuberculose aiguë provoquée par l'opération. Puis un certain nombre d’opérés meurent plus tard de tuberculose.

Ainsi, chez les enfants, Kœnig renonce aux résections, car. ellesne produisent qu'un vrai désastre par l'arrêt de développement du membre réséqué. On peut lire à ce sujet les travaux de Murray-Humphry. L'arrêt ne se produisait pas seulement dans les cas d’ablation du cartilage de conjugaison. Ces membres deviennent plus tard inutiles.

« Donc, conclut Kœnig, chez les enfants, la résection n est justifiée, selon nous, que dans les cas où l'affection de l'épiphyse a déjà déterminé la destruction d’une ou des deux extrémités articulaires. » [l se résume ainsi : « On doit recourir aux résections :

1° Si nous trouvons du pus dans l’ da

2° Si nous constatons des lésions osseuses;

3° Sinous essuyons un échec avec le traitement conservateur. »

Ranke se déclare aussi partisan de l’immobilisation. Il étudié la question et recherche les effets de la traction sur la Jointure.

. Hoffa, cependant, n'est pas convaincu de l'efficacité de là contention et des résultats désastreux que procure la résection, dans Île jeune âge. Il accuse plutôt l'affection tuberculeuse de ces résultats anti-esthétiques, voire même misérables, de jambes d’inégale longueur.

Holfa croit en outre que, si, après résection du genou, il y a quelquelois récidive, c’est que, souvent, elle est due à l’ablation incomplète des tissus malades. Quand la résection est précoce et que tout tissu pathologique supprimé, on ne doit

| = 2 — | pas craindre des rechutes, être sûr de ne point obtenir plus tard un raccourcissement marqué.

Avec Hoffa, Dollinger et Fowler se déclarent favorables à la résection, malgré les résultats médiocres obtenus trop souvent ailleurs. Israël et Angerer ont plutôt recours à la synovectomie. :

Cette opération consiste à extirper la synoviale fongueuse tout en respectant les extrémités articulaires. « Malheureusement, 1l est probable que les indications sont rares et que dans bien des cas publiés, les lésions étaient assez peu prononcées pour qu'on eût pu obtenir un résultat analogue, sinon meilleur, à l’aide du traitement non opératoire. (Broca) ».

Devant d'aussi piètres résultats dans la résection chez les enfants, tout semblait la condamner. Mais Ollier survint et nous fit connaitre, grâce à ses études sur le cartilage de conjugaison, le motif de ces lamentables conséquences opératoires.

Aussi la résection put-elle trouver encore un nouvel adepte en Helferich. Celui-ci invente un procédé de résection curviligne du genou laissant intacts les cartilages épiphysaires et l’emploie même dans une tuberculose purement synoviale.

Existe-t-il des trajets fistuleux ? Faut-il opérer en ces cas ?

Non, selon beaucoup d'auteurs. Un crayon de nitrate d'argent et l’application d’une nappe de gaze iodoformée suffisent. |

Au-dessus, on place un bloc d’ouate hydrophile et pardessus le tout un silicaté. Qu'est-ce cela, sinon l’immobilisation? Toujours l’immobilisation avec quelques variantes et annexes, suivant les pays et les époques.

Ainsi, vers le milieu de ce siècle, on vit arriver d'Allemagne un nouveau procédé: l’immobilisation avec « Distraction’s- Methode ». Et Czeruy, Volkmann en furent ses vulgarisateurs. Cohn n'y ajoute que la compression.

L'Amérique, toujours à l'affût de nouveaux procédés, s'empressa d'en user. La France, ensuite, lui fit bon accueil.

Pour le cou-de-pied, la question change. L'intervention chirurgicale rallie plus de voix : Vogt, J. Reverdin et Kocher conseillent d’extirper l’astragale, ete. suivant l’état des lésions.

Kænig n'hésite pas à être, chez l'enfant, très conservateur au début, sauf à recourir immédiatement à une opération sanglante si des fistules secréent. |

Czerny, vu le pronostic mauvais des ostéo-arthrites de cette région, recourt à l’amputation, car, pour lui, la résection est. une opération trop souvent insuffisante.

Sédillot évide les os malades. Monteggia les extrait; mais, si le mal l'exige, il ampute selon le procédé de Lisfranc, etc.

Donc, ici, la plupart recommandent de ne pas nous montrer trop conservateurs, surtout chez l'adulte. (Erichsen).

Car nous aurions à déplorer trop souvent des récidives, grâce au voisinage des interlignes articulaires et à la diffusion facile du processus tuberculeux, des fusées fongueuses envahissant gaines et interstices ; à l’altération fréquente des chairs plantaires.

Et cependant, certains chirurgiens, non des moindres, se contentent encore ici de la contention. |

Halstead Myers nous offre une statistique. Sur 55 cas de tumeurs blanches des cou-de-pied et tarse, il obtint 21 guérisons dont à de synovies et 16 d’ostéites. Il se déclare partisan de l’immobilisation parce que, dit-il, si les tésultats primitifs des opérations sont excellentes, le résultat définitif du moins est peu satisfaisant. Il abandonne aussi les abcès à eux-mêmes et se borne àtraiter les fistules antiseptiquement.

Pour M. Shaffer, l'immobilisation convient surtout aux arthropathies du pied.

Tant de mansuétude de leur part serait-elle de mise, si ce procédé était à biffer de notre arsenal (hérapeutique ? Pour le