DE L'EMPLOI DU PROTARGOL DANS LE TRAITEMENT DES URÉTRITES
Urétrites aiguës.
D'après Neisser, avant de commencer les injections, on doit toujours rechercher le gonocoque dans les sécréüons urétrales des malades que l’on se propose de traiter. Chez les sujets atteints de la forme aiguë de l'affection, on se borne à faire un examen minutieux du pus provenant : de l'urètre antérieur. Dès que l'examen microscopique, plusieurs fois répété, s’est déclaré positif, on commence les injections.
= Celles-ci devront être faites trois fois par jour. Le. liquide projeté dans le canal sera gardé par le malade pendant un laps de temps qui variera, selon les circonstances et les conditions individuelles, de 5 à 30 minutes.
Au bout de quelques jours de cette pratique, il n'y aura pas d’inconvénient à diminuer le nombre des séances, surtout dans le cas où il sera survenu, rapidement, une amélioration manifeste de l’état local ; on se contentera alors de deux, ou même d'une seule injection par 2, heures.
ER NRES
Il importe énormément de ne jamais supprimer tout à fait les séances, tant que la disparition des gonocoques n'aura pas été constatée d’une manière péremptoire et à la suite d'examens microscopiques répétés, attendu que la cessation trop hâtive du traitement pourrait avoir pour conséquence de provoquer de très fâcheuses récidives : en somme, il sera toujours plus prudent de poursuivre les injections encore pendant 8 ou 10 jours après que l’écoulement sera complètement tari et que-lés gonocoques auront disparu. :
Le tre des solutions de protargol variera avec les les phases du traitement. Au début, Neisser recommande les solutions aqueuses à 25 centigrammes pour 100 : plus tard, il porte le titre à 50 centigrammes, et même jusqu'à 1 gramme pour 100. Quelque élevé que puisse nous paraître le titre de cette dernière solution, Neisser soutient que le protargol à 1 pour 400 n’est pas plus irritant que le nitrate d'argent à 1 pour 4000.
Strauss (Monals. für praktische Dermatol, 1898)insiste, comme Neisser, sur l'utilité de commencer immédiatement les injections au protargol. Il recommande de les continuer, sans jamais les interrompre, pendant des semaines entières, même si l'on constate, à plusieurs
reprises, Ja disparition des gonocoques. L'absence d'irri-
tation de la muqueuse autoriserait une pratique semblable.
Fürst (Therap. monastsh, août 1898) a traité par le protargol un certain nombre de cas de blennorragie chez la femme : il injecte, dans les cas de blennorragie utérine, des solutions de 1/2 à 1 pour 100, en faisant passer
environ deux litres de liquide. Une peute bougie renfer-
mant pour 100 de protargol est introduite ensuite dans le col.
Le vagin est lavé avec une solution de protargol à 1 pour 100. On place sur le col des tampons imbibés d'une solution glycérinée de protargol au même titre et on met par-dessus des tampons secs. L'auteur affirme qu'au bout d'une semaine de ce traitement, il n'existe
généralement plus de gonocoques (on a continué les lavages tous les deux jours). Les résultats 6btenus seraient excellents, d'après Fürst.
M. Haïdoutoff, qui a fait une série d'expériences sur le protargol à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Balzer, a employé des solutions aqueuses à 1 pour 1000. ;
Il a soumis à ce traitement 21 malades, dont 13 étaient atteints d'urétrite blennorragique aiguë, 5 de la forme subaiguë, el 5 de la forme chronique. Dans tous les cas, il a eu recours aux grands lavages urétro-vésicaux répétés tous les jours, et une seule fois par Jour. Nous verrons plus loin, en traitant de l'urétrite chronique, quelle est la médication de choix que nous avons employée à la chinique du D' Desnos et pourquoi nous l'avons employée de préférence aux autres. Nous ne nous occupons donc pour le moment que de la forme aiguë. |
Les grands lavages urétro-vésicaux se pratiquent de la manière suivante :
Le malade, ayant préalablement vidé sa vessie, est assis sur le bord d’une chaise, le tronc un peu renversé en arrière, et solidement appuyé contre le dossier : 1l va sans dire que, pendant toute la durée de la séance, le
Tuomas. 3
Ds
patient devra s'abstenir de tout mouvement, de toute contraction intempestive : de plus, avant de commencer le lavage, 1l est essentiel de bien nettoyer le gland, le méat et le prépuce avec de l’eau et du savon, puis de rincer le tout avec une petite éponge imbibée d’une solution antiseptique faible.
Ces précautions élémentaires prises, on commencera la séance en introduisant entre les lèvres du méat, mais pas trop profondément, une canule de verre à bout conique (préalablement aseptisée el conservée dans une solution antiseptique), dont l'extrémité opposée est reliée à un tube de caoutchouc long de 2 mètres; celui-ei s'adapte, d'autre part, à la tubulure (munie d'un robinet) d'un récipient en verre gradué, d'une capacité de plusieurs htres, lequel sera placé à une hauteur suffisante pour favoriser l'écoulement du liquide qui y est contenu.
Pour laver l'urètre antérieur, il importe de maintenir les lèvres du méat bien appliquées contre les parois de la canule, afin de prévenir le reflux du liquide avant la distension complète du segment urétral que l’on se propose de laver : mais, dès que cette distension aura été obtenue, ‘on arrêtera le courant et on retirera la canule, de façon à permettre la sortie du liquide contenu dans l'urètre antérieur ; On répèlera celle petite manœuvre un certain nombre de fois jusqu'à ce qu'on ait jugé que la séance à assez duré, et que la surface interne du canal a été bien imprégnée de liquide.
Pour le lavage de l'urètre postérieur, il est nécessaire de placer le bock à une plus grande hauteur, afin d'obte-
nir une pression capable de vaincre la résistance de la
portion membraneuse : une hauteur de 1",80 à 2 mètres est toujours suffisante pour arriver au but que l’on se propose. Mais, avant de pousser le liquide dans la vessie, il ne faut pas oublier de désinfecter soigneusement le gland et l'urètre antérieur, en se conformant aux indications énoncées plus haut. Pour faire pénétrer l'injection dans l’urètre postérieur et dans la vessie, ON aura soin d'enfoncer la canule suffisamment loin, de manière à déterminer l'ocelusion complète du méat. Dans l'immense majorité des cas, lirrupüon du liquide dans l’urètre postérieur et dans la vessie s'effectue sans difficulté : parfois, on éprouve une certaine résistance dont on finit toujours par triompher ; il est tout à fait exceptionnel de se heurter à une impossibalité absolue de passer. PEU En
- Une fois que le liquide est arrivé dans la vessie (en quantité variant, suivant les cas, de 150 à 300 grammes), on l'y laisse séjourner pendant quelques instants ou quelques minutes; après quoi, on relire la canule pour per-
mettre au malade de rejeter le hquide qui a élé poussé
dans la vessie : on recommence ensuite la même opéra- .
tion, deux, trois, quatre fois de suite, selon les indications.
Quels sont les signes qui permettent de reconnaître que le traitement a été efficace et que les malades sont guéris ? La suppression de l'écoulement constitue un symp-
tôme dont la valeur est plus apparente que réelle ;: mais 1l
n'en est pas moins certain qu'il signifie quelque chose
et que si l'on n'a pas le droit de proclamer guéri Un Malade qui ne perd plus de pus par l’urètre, on peut, toutefois, affirmer qu'il est en bonne voie de guérison,
rap
La disparition des gonocoques est un argument de beaucoup plus de poids, et l’on peut avancer alors, sans crainte d’être démenti par l'événement, que, dans l'immense majorité des cas, un sujet dont le canal n’est plus habité par ces microcoques est un malade guéri, à la condition de s'appuyer sur des examens microscopiques nombreux, répétés, el ayant porté sur des produits recueillis par le raclage dans plusieurs points de l’éterrdue de l’urètre.
Au cours de ses recherches, M. Haïdoutoff a parfaitement tenu compte de ces deux conditions essentielles. avant d'admettre comme certaine la guérison des malades qu'il a traités par les lavages au protargol. En consultant les résultats qu'il a obtenus par ce moyen, on trouve que sur 13 sujets atteints de blennorragie aiguë, 8 ont été complètement guéris après un nombre-de séances variant entre 7 et 17. Nous verrons, dans le prochain chapitre, les résultats obtenus dans le traitement de l’urétrite chronique, par le protargol.
M. Noguès (1) a fait paraître, ces temps derniers, dans les Annales des maladies des organes génilo-urinaires, un article dans lequel il s'occupe du traitement de l’urétrite à gonocoques par le protargol.
L'auteur rapporte 15 observations :
l cas au début de la maladie. . À guérisons.
7 autres lésions torpides. . . - 7 guérisons.
Dans les quatre derniers cas où le processus était à
l'état franchement aigu, il a obtenu trois guérisons et un
(1) Annales des maladies des organes génito-urinaires, juin 1898.
ane échec complet. (Donc, en tout, quatorze guérisons et un. insuccès. )
La réalité de ces dernières a été scrupuleusement vérifiée, en ce sens, que les malades ont été réexaminés dix jours après la cessation du traitement et après les épreuves habituelles (ingestion de bière et pratique du coït sous un préservatif).
M. Noguès recommande trois injections de protargol, la première, le matin; la deuxième, dans l'après-midi ; la troisième, le soir. |
Les injections du matin et de l’après-midi sont conservées pendant cinq minutes : celle du soir, trente minutes.
Au bout de quelques jours, M. Noguès juge les injections du matin et de l'après-midi inutiles, et se contente. de celle du soir. Il les donne selon la méthode ordinaire indiquée précédemment, mais il substitue en outre, à la seringue urétrale banale, une seringue d’une capacité de 10 à 15 centimètres cubes, qui permet l'introduction d'une plus grande quantité de liquide et sa pénétration dans tous les replis de la muqueuse.
Quant aux solutions employées, Jeur ütre croît progressivement de 1/4, 1/2, et enfin de 1 pour 100. M. Noguès insiste à juste titre sur l'indolence absolue des injections. « C'est à peine, dit-il, si en employant les solutions les plus fortes, certains malades se sont plants de quelques sensations rectales et de quelques envies d'uriner. »
La durée du traitement a varié dans des limites assez étendues de 6 à 36 jours, chiffre extrême. La moyenne à
été d’une vingtaine de jours.
PL à
D'après l’auteur, cette moyenne de vingt jours pourrait être réduite à 12 ou 15 jours : ce qui l’a déterminé à prolonger le traitement au delà de cette période, c’est le conseil formulé par Neisser, et, en second lieu, l'apparition, chez plusieurs malades, d’un écoulement très abondant faisant supposer, malgré l'absence de gonocoques, que la guérison était encore lointaine. Mais il n'en était rien : 1l s'agissait d'un écoulement purement réactionnel.
En somme, pour conclure pratiquement, et en interprétant, d'une part, les résultats obtenus par M. Neisser, d'autre part, ceux relatés par M. Haïdoutolf et par M. Noguès, il semblerait qu'on soit en droit d'affirmer que le protargol est un antiblennorragique inoffensif et doué de propriétés antiseptiques réelles.
Reste à savoir si, dans les cas typiques d'urétrite gonococcique aiguë, les propriétés antiblennorragiques du protargol sont tellement supérieures à celles des autres médicaments employés, qu'on doive systématiquement bannir ces derniers.
En particulier, le classique permanganate de potasse doit-1l être détrôné par le protargol ?
Nous ne le pensons pas.
A la clinique du D' Desnos, nous avons employé le protargol, d’une part, le permanganate de potasse, d'autre part, indifféremment, une quantité considérable de fois. Nous avons obtenu un certain nombre de succès avec le protargol : mais peut-être sont-ils moins brillants que ceux qui ont été publiés dans les travaux parus jusqu'ici. Il ne nous à pas semblé, en effet, que les résultats obtenus
fussent de nature à placer le protargol au-dessus de cer-
tains autres agents antigonococciques : le permanganate de potasse, en particulier, nous paraît conserver ses droits. : Employé selon la méthode de Janet, désormais classique, le permanganate de polasse nous semble être réellement le spécifique de la blennorragie aiguë, et toutes les fois que cela sera possible, c'est évidemment à lui que
nous aurons recours.
La raison de son efficacité est fournie par ce fait que la méthode remplit parfaitement toutes les conditions exigées : antisepsie, contact prolongé avec la totalité du canal urétral, exaspération de la diapédèse. Elle est, ainsi que le dit Janet (x), d’une application très simple qui la met à la portée de tous, elle ne nécessite à peu près pas d’instruments : elle réclame seulement un peu de tact et de patience de la ‘part du médecin, une assiduité absolue, et parfois un peu de courage de la part du malade.
Donc, et pour conclure, 1l ne nous semble pas, d'après les résultats obtenus à la clinique du D' Desnos, que l’on doive remplacer systématiquement le permanganate de potasse par le protargol dans le traitement de la blennorragie aiguë.
M. le D: Henri Fournier a fait paraître, dans le Journal des maladies cutanées et syphilitiques (juin 1898)
‘un article sur ce sujet.
Pour cet auteur, dans les formes aiguës primitives,
chez les néo-blennoragiens, le protargol employé, selon la
(1) Janer. Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1892. — Semaine médicale, 1893.
Mozinié. Midi médical, 1893.
FAUNE SeES
méthode de Neisser, en solution progressivement ascendante de 1/4 à 2 pour 100, amènerait (sans déterminer de symptômes autres qu'un peu de cuisson légère ou simplement de lourdeur du canal) lx guérison apparente plus rapidement que tous les autres antiblennorragiques connus.
« Mieux qu'eux aussi, dit-il, 1l assure la guérison vraie, mais son aclion doit être prolongée au moins Jjusqu'à la quatrième semaine, ef 1l est toujours bon de terminer le traitement par l'emploi d’une injecüon astringente (sulfate de cuivre, sous-acétale de plomb, injection aux trois sulfales). »
Mais 1l ajoute plus loin, (et nous partageons entièrement ici sa manière de voir).
« L'utilité des grands lavages avec les solutions de protargol n’est pas encore suffisamment établie pour qu'on doive dès aujourd’hui laisser de côté le permanganate. Ce dernier a l'avantage de pouvoir être employé à doses très. faibles, des solûtions au 1/10000 étant le plus souvent très suffisantes, tandis que les solutions de protargol, pour avoir l’activité nécessaire, exigent un coefficient de substance considérable. De ce côté, les conclusions doivent être réservées. »
M. le D: Paul Guillon (Revue de {hérapeulique médicochirurgicale, 1898) estime que, quelque soit le traitement qu'on emploie contre l'urétrite blennorragique à ses différentes périodes : injections (Neisser): grands lavages sans sonde ou avec instruments spéciaux (Barlow, Haïdouloff); insüllations (Desnos): on obtiendra sensiblement les mêmes résultats avec le protargol qu'avec le permanganate
de potasse ou le nitrate d'argent.
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« Peut-être, dit-il, un peu moins rapidement, maïs assurément avec beaucoup moins d'intensité dans les réactions locales : moins de recrudescence de l’écoulement pendant les premières heures, et, point capital, pas de sensalion douloureuse pendant et après le (traitement. »
Ceci est à considérer surtout pour les instllations, ainsi que nous le verrons plus loin, lorsque nous traite-
‘rons du protargol dans les urétrites chroniques.
« Enfin, ajoute M. Guillon, constatons un petit détail
qui à bien son importance : pas de taches, ni immédiatement sur Îles doigts de l'opérateur, ni plus tard sur le linge du malade. »
Nous sommes également du même avis que M. Massé, interne de la Clinique, qui dans le Journal des maladies cutanées et syphililiques (juin 1898) a publié une note sur le traitement de 60 malades qui ont été soumis aux grands lavages de permanganate de potasse et de protargol.
Après avoir cité une série d'observations très intéressantes, il écrit : & Le traitement de la blennorragie par les grands lavages au protargol nous à donné des résultats ‘sensiblement inférieurs à ceux que procurent les
grands lavages au permanganate de potasse ».
IT Urétrites chroniques.
Dans le traitement des urétrites chroniques, nous
avons employé le protargol presque exclusivement en
instillations.
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L'instrumentation ne diffère en rien de celle qui est nécessaire pour les instillations en général : nous nous sommes suffisamment étendus déjà à ce sujet pour ne pas avoir à y revenir 101. ù
D'après M. Desnos, cependant, deux précautions sont à prendre. En premier lieu, il faudra veiller à ce que la lumière de la bougie à instillation ne soit pas trop étroite, car le liquide d’une solution concentrée de protargol, un peu visqueux, y circule mal. fs |
En deuxième lieu, les solutions ont également l’inconvénient d’imprégner rapidement le piston de la seringue et d'en rendre le glissement plus difficile : 1l faudra donc avoir le soin de la démonter de temps en temps, et d’en laisser le piston immergé pendant quelques heures dans de l'huile stérilisée, cette seringue restant d'ailleurs stérile comme celles qui servent exclusivement au nitrate d'argent.
Nous nous sommes servi, dans les diverses tentatives que nous avons faites, de solutions dont le titre a varié de 1 pour 100 à 19 pour 100. C'est à un moyen terme que nous nous sommes arrêté : nous croyons que cest avec des solutions de 5 à 10 pour 100 qu'on obtiendra les meilleurs résultats.
La quantité de liquide que nous avons instillé à chaque séance a varié entre 20 et 60 gouttes. C’est donc bien une inslillation que nous avons faite chaque fois, et non ün lavage. |
M. Noguès, dans une communication parue dans les Annales des maladies des organes génilo-urinaires a décrit,
au contraire, un procédé dont 1l s’est servi et qui lient en
En
quelque sorte le milieu entre l'insüillation et le lavage. Ce procédé consiste à pousser dans l'urètre postérieur, une assez considérable quantité de liquide, au moyen d'une bougie à instillation.
M. Noguès dit avoir obtenu, de celte façon, des succès hors de doute.
Ce procédé mixte serait cependant peu recommandable d'après M. Desnos.
€ Si l'on veut agir, dit ce dernier auteur, au moyen du lavage, 1l est préférable d'introduire dans lurètre postérieur une bougie à insüllation, ou, mieux encore, une sonde terminée par une boule à orifices multiples, en pomme d'arrosoir, et d'injecter ainsi une quantité de hquide suffisante pour remplir la vessie, masse hquide que le malade expulse aussitôt après par une miction normale. Ce procédé, que nous employons depuis longtemps en nous servant de permanganate de potasse et de nitrate d'argent, nous a également réussi avec des solutions fables (de 1/4 à 1/2 pour 100) de protargol, mais ce sont là des lavages urélro-vésicaux qui doivent, à notre avis, constituer un procédé distinct des instillations. » Dès que l'on a reuré la sonde, le liquide séjourne dans l’urètre, s’il s'agit de son segment postérieur, ou, s'il a été insüllé dans l'urètre antérieur, 1l vient sourdre peu a peu au méat. Quoi qu'ilen soit, les sensations éprouvées par le malade sont en général des plus légères : c'est tout au plus un sentiment vague de cuisson au périnée, d’ardeur et de besoins d’uriner, d’ailleurs faciles à maîtriser. Il n'y a aucune comparaison entre l'intensité des sensa-
lions éprouyées après une insüllation de protargol et une
SO AREA
instillation de nitrate d'argent : : dans ce dernier cas, la douleur ressentie est atroce, déchirante; le malade se tient ployé en deux, accusant une sensation de brülure des plus pénibles. Nous en connaissons qui, au sortir de la chinique, ont été dans l'incapacité absolue de faire cent mètres pour rentrer à leur domicile.
D'ailleurs les malades traités autrefois avec re solutions de nitrate d'argent et qu'on soumet ensuite au protargol expriment unanimement leur préférence pour le nouvel agent.
Presque toujours, du moins pour h première instillaion, un redoublement de la suppur ation se manifeste pendant les premières heures. Cette réaction est naturellement variable d'intensité et de durée suivant les cas: il est fort rare qu'elle se prolonge plus de 1 2 heures environ, alors même qu'on aurait employé les solutions concentrées à 10 et 15 pour 100. Cet écoulement est d'une coloration blanc verdâtre, peu épäis en général et même très souvent limpide, analogue à de la glycérine. Dans des cas assez rares, nous y avons remarqué des stries sanguinolentes ; 1ls concernent presque tous des urétrites tuberculeuses, dont nous aurons l'occasion de reparler plus loin
Nous avons déjà vu que les instillations de nitrate d’argent ne devaient jamais être faites que tous les deux jours, car cet intervalle est nécessaire pour que les phénomènes réactionnels s'apaisent. Les instillations de protargol ne se font également, d' une manière générale, qu'après un intervalle de 48 heures. Cependant, quand la réaction a été peu prononcée où nulle, on peut les renouveler tous
les jours et hâter ainsi les progrès de la guérison.
Ceux-c1 sont d'habitude rapides : dès les premières
instillations, les sécrétions diminuent abondamment, et elles arrivent même à disparaître dans quelques cas après deux ou trois séances. (Dans 2 cas, elles ont même disparu après une seule séance.) Du reste, l'efficacité du procédé est rapidement jugée : d'après M. Desnos, si le progrès s'arrête, si l'augmentation du titre de la solution ne fait rien gagner, le protargol devrait être abandonné, car on pourrait indéfiniment l'employer sans obtenir d'amélioration.
En dehors des quelques stries sanguinolentes signalées plus haut et qui se produisent, ainsi que nous l'avons déjà dit, dans le cas d'urétrites tuberculeuses, nous ne connaissons pas d'accidents.
. Nous avons suivi chez 5 de nos malades les progrès de la guérison à l’aide de lurétroscope : chez tous, la muqueuse à repris très rapidement (dès la première instillation chez 2 d'entre eux) son poli et son brillant normal : les plis normaux ont reparu, il n'y à toutefois pas lieu de s'étonner que la rougeur congestive nous ait semblé rester plus grande qu'à l’état normal et n'ait disparu environ que 5 à 6 jours après la cessation de toute manœuvre urétrale.
Si nous passons à présent à l'examen de nos malades
en particulier, nous les diviserons en { groupes.
À. Urétrites à gonocoques. . . 7 cas.
B. Urétrites sans gonocoques.. . 99 cas.
