SUIS
Les uretères sont faciles à dégager, mais les deux paramètres sont pris près de l’utérus.
Durée de l’opération 1 h. 10 m:
Guérison opératoire sans incidents, sauf une suppuration de la paroi abdominale.
La malade sort le 26 juin. Elle revient encore pendant quelques jours pour le pansement abdominal.
Nous n’avons pas revu la malade.
Observation XI
Me F.M..., 44 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 10 juin
Elle se plaint d’hémorragies irrégulières depuis quatre mois; les pertes ont une mauvaise odeur depuis quelque temps. La malade a maigri depuis quelques mois.
Actuellement, femme en assez bon état général, d’un embonpoint moyen. L'examen des organes est négatif.
Localement, on trouve un col dur augmenté de volume aux dépens surtout de la lèvre postérieure, qui est ulcérée, saignant facilement. Par le cul-de-sac vaginal gauche on sent le paramètre de ce côté très légèrement induré.
Opération le 14 juin 1907.
Le ligament large gauche est pris ; le dégagement de l’uretère de ce côté est assez difficile. A droite, dégagement facile. Nous enlevons des ganglions hypogastriques des deux côtés.
Durée : 1 h. 15 m.
Suites opératoires, — [La malade se remonte mal après
SRE l'opération. Le soir la température est à 37° 1, mais le pouls. est à 120, très faible.
Sérum, huile camphrée, spartéine.
Le lendemain matin, le pouls est toujours à 120, la température à 38°2. Le pouls est cependant mieux frappé. Sérum, huile camphrée.
Le soir, le pouls est à 100 ; la température reste élevée pendant quelques jours, montant à 39°-39°5, mais l’état général s'améliore rapidement.
La malade sort guérie le 3 juillet,
Nous n’avons pas revu cette malade.
Observation XII
Ma A. V.., 40 ans, entre à Saint-Louis le 8 juillet 1907. Depuis environ cinq mois a présenté des règles d’abord prolongées, puis transformées en pertes irrégulières. Ces pertes, qui sont devenues très abondantes, ont inquiété la malade: de plus,elle a maigri beaucoup eta perdu tout appétit. Elle souffre des reins.
État actuel. — Femme notablement amaigrie, pâle. Albumine dans les urines en petite quantité. Rien dans les autres organes.
Examen local. — Le toucher révèle l’existence d’un cancer infiltré du col de l'utérus. Les culs-de-sac droit et gauche permettent de sentir des indurations du paramètre, La paroi vaginale antérieure est indurée dans son quart supérieur. L'utérus est, cependant, encore assez mobile.
Opération le 15 juillet. — Le.temps vaginal ne présente
rien de particulier; nous nous rendons compte cependant
on
que la vessie est envahie par le cancer. Nous arrêtons le décollement du vagin au-dessous de la zone d’adhérence.
Le temps abdominal est assez pénible. Le décollement de : la vessie est impossible. Nous sommes forcé d’en réséquer une
partie. La dissection des uretères est assez pénible, car les | bases des ligaments larges sont très infiltrées. Le mauvais état de la malade nous empêche de tenter la résection et la réimplantation. Nous terminons l'opération en reconstituant par deux plans de sutures la vessie. Au moment de la ligature des hypogastriques nous avons enlevé de chaque côté quelques ganglions tuméfiés. Drainage sous-péritonéal. Péritonisation. Fermeture de la paroi. Durée totale de l'opération 1 h. 20 m. ce
La malade se remonte très mal après l’opération malgré le sérum intraveineux, l'huile camphrée et [a caféine. Le soir de l’opération la température est à 36°7, le pouls à 120. La nuit, la malade est très agitée. Le lendemain le pouls est, presque incomptable, les extrémités froides, et la malade meurt dans l’après-midi.
L’autopsie ne révèle pas de péritonite. Le cœur est gros et mou; les reins augmentés de volume et très pâles. La mort
semble être due au shock opératoire.
Observation XIII
Mae O. G..., 36 ans, entre à l’hôpital Saint-Louis le 10 juillet 1907. y
Présente des-pertes très abondantes depuis quelques mois.
Actuellement : femme extrêmement grosse (elle dit peser
près de 100 kilos); un peupâle. Examen des organes négatif.
Le toucher vaginal rond manifeste l'existence d’un cancer du col de l'utérus. Ce dernier est augmenté de volume, mais semble recouvert de muqueuse saine. L'orifice est très dilaté, comme creusé et on sent les parois du canal cervical friables, saignant facilement. Les culs de-sac sont parfaitement souples et l’utérus.très mobile.
Opération le 16 juillet.
Hystérectomie abdomino-vaginale. *
L'opération est rendue un peu plus difficile par suite de l'obésité de la malade. Cependant, après la: section des ligaments utéro-sacrés, l'utérus, s’élève bien et le dégagement des uretères est assez facile. Les Daramétrés semblent indemnes. Durée de l’opération : 1 h. 10 m.
Suiles opératoires. — Nous faisons asseoir la malade dans son lit dès le soir de l’opération. La période post-opératoire s’écoule normalement, sauf une suppuration superficielle de la paroi. La malade sort guérie le 8 août. |
. Nous revoyons la malade quatre mois après, Il n’y a pas de récidive à ce moment, mais il s’est formé une éventration au niveau de la partie inférieure de la cicatrice de la paroi abdominale, donnant issue à une hernie grosse comme un œuf, La malade ne tient, d’ailleurs, pas à être réopérée. Nous prescrivons le port d’un bandage.
Nous n’avons pas revu cette malade dans la suite.
Observation XIV
Me B.: L..., 48 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 21 juil-
let 1907.
Pertes sanglantes depuis sept mois, après un an de cessa-
<" et
tion de règles. Ces pertes ont pris une odeur caractéristique ces dermers temps.
Acimellement : femme en bon état général, d'embonpoint moven. Rien de notable à l'examen général.
Au toucher vaginal on sent un col bourgeonnant, augmenté de volume, friable. Les pertes ont une odeur très spéciale, Le vagin est indemne. L'examen des culs-de-sac est négatif. L'utérus est mobile.
Opération le 25 Juillet.
Hystérectomie ragino-abdominale.
L'opération se passe sans incident.
Le dégagement des uretères est facile.
Durée de l'opération : 1 h. à m.
Suites opératoires — Normales. La malade sort guérie le IS août. ”
La malade n’a pas été revue.
Observation XV
M= C. F..., 4 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 20 avril 1907. N'est pas réglée depuis trois ans; depuis quelques mois pertes irrégulières, devenues fétides et roussâtres depuis quelque temps. Se plaint d’avoir beaucoup maigri, de s'être affaibli considérablement.
Actuellement : femme maigre, pâle, légèrement jaunâtre ; rien dans les organes. .
Au toucher on sent un col très dur, infiltré, augmenté de volume, creusé au milieu, saignant très facilement. Le tiers supérieur de la paroi antérieure du vagin est également induré. Les culs-de-sac latéraux ont perdu de leur souplesse,
ds DR AL OS ENS PE 7 > sen RC y .
TR
Pr 7%,
LE Pme ; les ligaments larges doivent être dans une certaine mesnre pris. La mobilité de l'utérus quoique diminuée est, cependant, encore suffisante, [1 ne semble pas que l'extension du cancer va jusqu'aux parois pelviennes.
Opération le 25 août 1907.
Nous amorçons la dissection de la paroi vaginale antérieure très bas. [1 ne semble pas, cependant, que la vessie soit prise.
Le temps abdominal est assez difficile, Les paramétres sont indurés et le dégagement des urelères se fait dificilement,
Le décollement de la vessie d'avec l'utérus et le vagin se fait facilement.
Nous enlevons à gauche quelques ganglions échelonnés sur les vaisseaux hypogastriques.
Durée de l’opération : 1 h, 15 m, /
Les suites opératoires sont sans incident notable.
Les deux premiers jours, cependant, la malade donne quelques inquiétudes, mais tout s'arrange ei la malade sort guéri le 18 septembre.
Nous revoyons la malade au mois de mars suivant, en pleine récidive. Nous apprenons que la mort est surrenue 20 moi
de juillet.
Observation XVI
Me S, R..., 35 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 8 octobre 1907; ses règles sont irrégulières depuis trois mois. Elle perd en abondance et en dehors des époques.
Actuellement : femme en excellent état général.
L'examen général est négatif,
: TRS
A l’examen local, on sent par le toucher vaginal un col utérin dont la lèvre postérieure est très dure et augmentée de volume. L’orifice du col est ouvert, et le doigt arrive dans un canal cervical à parois (surtout le postérieure) friables, indurées, saignant facilement. Le vagin est indemne; l’utérus est parfaitement mobile. Une biopsie révèle l'existence d’un épithélioma du canal cervical.
Opération le 12 octobre.
La malade ne veut pas être endormie au chloroforme.
Nous procédons à l’anesthésie par scopolamine, morphine et stovaïne lombaire ; 1 centimètre cube d’une solution contenant 2 centigrammes de morphine et 1 milligramme de sCo polamine est introduit sous la peau en deux fois, deux heures etune heure avant l'opération. Six divisions de la seringue de Luer de la solution de stovaïne au 1/10 sont injectées dans le canal rachidien avant l'opération.
Hystérectomie vagino-abdominale sans incidents.
Dégagement facile des uretères.
Durée de l'opération : 1 h. 5 m.
Le huitième jour après l’opération, un incident se produit, La malade présentait une rétention d’urine et on était obligé de la sonder après l’ablation de la sonde à demeure. L'infirmière chargée de ce soin casse dans la vessie une sonde en
‘verre. Nous essayons de la retirer.avec une pince courbe et nous échouons. Nous faisons appel au D" Luys qui retire le fragment de sonde à l’aide de son cystoscope à vision directe.
A part cet incident, suites opératoires normales.
La malade sort le 9 novembre.
Nous revoyons cette malade assez régulièrement deux fois
PTE 4 par an. Nous l’avons revue au mois de décembre 1910, Elle ne présentait pas de récidive.
Son vagin très raccourci après l’opération, s’est progressivement allongé et présente maintenant une longueur à peu
près normale,
Observation XVII
Mu G. Z.., 41 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 13 octobre 1907,
Présente des pertes incessantes depuis huit moïs. Il y a quatre mois un médecin consullé a diagnostiqué un cancer du col de l’utérus, mais la malade ne voulait pas d'opération à ce moment-là.
Actuellement: femme d’embonpoint moyen, mais d’un teint très pâle ; les paupières sont un peu bouffies. L’examen des urines révèle un peu d’albumine. Rien dans les autres organes.
Le toucher permet de sentir un cancer bourgeonnant du col de l'utérus, assez volumineux, saignant très abondamment, de sorte que la malade a saigné assez considérablement pendant toute la journée qui a suivi l'examen. Les culs-de-sac vaginaux latéraux ont perdu leur souplesse normale. L’utérus est assez mobile.
Opération le 18 octobre.
Le dégagement des uretères est assez pénible, car les paramètres sont très indurés. Nous trouvons des lésions plus considérables que nous ne l’avions soupçonné.Nous avons des doutes sur l'intégrité des uretères qui sont un peu durs et
dilatés dans leur trajet rétro-ligamentaire, mais l’état général
LE Fe de la malade est mauvais et nous reculons devant la résection des uretères.
Durée de l’opération : 1 h. 15 m.
Suites opératoires. — La malade est très choquée dans la journée. Le pouls est presque incomptable, la température à 3697, le soir de l'opération. Spartéine, caféine, huile camphrée. Nous craignons d’injecter du sérum, étant données les lésions probables des reins. La malade ne se remonte pas et meurt le lendemain matin, après avoir présenté des vomissements toute la nuit.
Pas d’autopsie.
Observation XVIII
Mae P. L..., 38 ans, entre à l’hôpital Saint-Louis le 3 novembre 1907.
11 y a quatre ans à la suite d’une fausse couche, a souffert du ventre, a présenté de la fièvre et des vomissements. Souffre toujours du ventre depuis, par crises. Depuis trois mois, ses règles sont devenues tout à fait irrégulières. Elle perdait pendant quelques jours en dehors de ses époques, puis la perte s’arrêtait. Depuis trois semaines n’a pas cessé de perdre.
Femme assez maigre, mais en assez bon état général. L’examen des organes ne révèle aucune lésion.
Le toucher vaginal permet d'arriver sur un col augmenté de volume aux dépens de sa lèvre antérieure qui est dure, friable, saignant facilement. |
Le vagin semble indemne. Par les culs-de-sac latéraux et postérieurs on sent sur les côtés et en arrière de l’utérus une
masse volumineuse, adhérente à l’utérus et aux parois du
70e bassin, douloureuse à la pression. L’utérus est très peu mobile.
La malade n’a pas de fièvre ; elle fait remonter sa dernière crise douloureuse à quatre mois environ.
Nous croyons pouvoir attribuer, tout au moins en grande partie, l’immobilité de l’utérus aux lésions des annexes.
Opération le 10 novembre.
- Rien de particulier dans le temps vaginal.
A l’ouverture du ventre nous trouvons une salpingite bilatérale dans le cul-de-sac postérieur, semblant adhérer à l’utérus, au rectum et à la face postérieure des ligaments larges,
Nous arrivons à passer un doigt entre les deux poches, qui ne se rejoignent pas tout à fait sur la ligne médiane derrière l'utérus, et avec ce doigt nous amorçons le décollement des poches de bas en haut. Nous arrivons à les libérer assez facilement sans les ouvrir. Aussitôt après les avoir dégagées, nous plaçons des ligatures sur les cornes utérines et sur les ligaments infundibulo-pelviens et nous enlevons les annexes d’un coup de ciseaux.
Le reste de l’opération se passe normalement.
Dissection facile des uretères.
Durée de l’opération : 1 h. 10 m.
Les suites opératoires sont sans incidents.
Le malade monte à 39 les trois premiers jours, mais le pouls reste toujours bon.
Légère suppuration de la paroï abdominale.
La malade sort guérie le 4 décembre.
Nous avons revu cette malade au mois de décembre 1910.
Elle ne présentait pas trace de récidive.
Observation XIX
M=° M. K..., 42 ans, entre à l’hôpital Saint-Louis le 1°" décembre 1907. |
Malade, perdant du sang abondamment depuis trois mois. La malade est sage-femme en Russie, et devant ces symptômes soupçonne elle-même un cancer de l'utérus, et vient nous consulter. À eu il y a vingt ans du rhumatisme articulaire aigu avec endocardite, ayant laissé une insuffisance mitrale, qui n’a jamais gêné la malade, d’ailleurs. |
Femme en excéllent état général. Présente un souffle très net d’insuffisance mitrale, mais n’a aucun signe fonctionnel d’une lésion cardiaque. Rien dans les autres organes.
Le toucher vaginal permet de sentir un col gros, ulcéré, induré, saignant facilement. Utérus très mobile. Vagin indemne. Une biopsie révèle l’existence d’un épithélioma.
Opération, le 10 décembre.
La malade à cause de sa lésion cardiaque PRISES ne pas subir d’anesthésie générale.
Anesthésie à la scopolamine-morphine et stovaïne. 1 centimètre cube de solution contenant 2 centigrammes de morphine et 1 milligramme de scopolamine est injecté en deux fois (2 heures et 1 heure avant l’opération). Avant l’opération, six divisions de la seringue de Luer d’une solution 1/10 de stovaïine sont injectées dans le canal rachidien.
Opération facile sans incidents.
Le dégagement des uretères est très facile,
Au moinent où nous finissons la péritonisation, la malade
re
geint el pousse un peu. Quelques gouttes de chloroforme suffisent pour calmer la malade. Durée: Cinquante-cinq minutes.
Guérison absolument sans incident.
La malade sort guérie le 30 décembre.
Nous n’avons pas pu suivre la malade qui a quitté Paris, mais nous apprenons indirectement qu’elle a été tuée plus d’un an après l'opération au Caucase d’un coup de fusil. L’amie de la malade qui nous donne ce renseignement ne croit pas
qu’il y ait eu récidive.
Observation XX
Me L°%B:.,:33.ans,
Entre à l'hôpital Saint-Louis le 2 février 1908. La malade se plaint de pertes de sang depuis trois mois. Depuis un mois environ, ces pertes sont fétides. La malade s’est beaucoup affaiblie, elle est en proie à des maux de tète et de reins très violents, elle ne digère rien.
État actuel. — Femme maigre, très pâle. L'examen des organes ne révèle rien de particulier, sauf des traces d’albumine dans les urines. Ces dernières sont rares (la malade urine environ 800-900 gr. par jour). La malade est légèrement fébrile, elle monte à 38°-38°5 Le soir; nous altribuons cette température à la résorption partielle de la sécrétion très fétide fournie par la tumeur.
Examen local. — Le toucher vaginal révèle la présence d’un utérus sensiblement augmenté de volume ; le col est augmenté de volume, induré. Son orifice est entr'ouvert et permet d’arriver dans le canal cervical qui est dur, friable, saignant sous l’'ongle. La paroi antérieure du vagin est envahie sur un bon
Rabinovitch 6
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travers de doigt. Il est difficile de se rendre compte des rapports qu’elle affecte. avec la vessie. La palpation des culs-desac latéraux permet de sentir une induration des deux para-
mètres. Il semble cependant qu’ils ne sont pas envahis jusqu’à la paroi pelvienne car l'utérus garde une certainé mobilité. La paroi postérieure du vagin est libre.
Diagnostic. — Cancer térébrant de la cavité cervicale, avec envahissement du vagin, envahissement partiel des paramètres et adhérence possible de la vessie.
Étant donné que l'utérus est relativement mobile, nous nous décidons à intervenir.
Opération le 6 février.
Nous commençons par l'incision du vagin que nous faisons très bas. En avant notamment, nous passons à un travers de doigt de l’orifice de l’urèthre. La séparation recto-vaginale ne présente rien de particulier; elle est facile; mais en disséquant la paroi antérieure, nous nous apercevons bientôt que la vessie est envahie et adhérente au vagin. Nous arrêtons la séparation avant d'arriver à la zone d’envahissement.
Le temps abdominal nous confirme l’extension de la tumeur... Après la section des ligaments utéro-sacrés, l'utérus s’élève moins bien que d’habitude. On sent sur les côtés du col les paramètres très infiltrés. Nous renonçons à disséquer les uretères et nous prenons la décision de les réséquer, pour les réimplanter ensuite. Le champ opératoire est bien protégé, de $ petits clamps à intestin sont placés sur la partie saine des uretères et ceux-ci sont sectionnés. Nous séparons alors le tissu cellulaire para-utérin de la paroi pelvienne. Devant l’envahissement de la vessie nous réséquons une grande partie des
parois postérieure et inférieure de celle-ci et nous enlevons
en bloc l’utérus avec la collerette vaginale, les paramètres avec leurs segments d’uretère et la paroi vésicale.
Il nous semble impossible de reconstituer la vessie, qui est très largement réséquée et nous greffons les uretères dans la partie haute du rectum. ï
Nous procédons à la manière de Ricard. Nous fendons le bout de l’uretère et nous le retroussons en manchette, dont nous fixons les angles par un point de catgut fin. Nous faisons une ponction sur le rectum avec le bistouri; cette ponction est faite sur la paroi antéro-latérale du rectum, au niveau où celle-ci est encore recouverte de péritoine. L’uretère est intro- ‘duit dans l’orifice de ponction, de façon à proéminer sensiblement dans la lumière du rectum. Quatre points au catgut 00 unissent la paroi rectale à la paroi de l’uretère sur lequel nous tâchons de faire des points non perforants. Nous faisons un deuxième étage de points non perforants pour les deux organes au-dessus du premier. Nous avons commencé par le côté droit.Pour répéter la manœuvre à gauche, nous sommes obligé de dégager l’uretère gauche jusqu'au détroit supérieur en incisant le péritoine qui le recouvre, car le rectum s'était récliné à droite au moment de la greffe du premier uretère et nous l’avions fixé aux parois du bassin dans cette position pour éviter des tiraillements.
L’uretère gauche est alors amené au contact du rectum et greffé de la même manière que le droit au-dessus de ce dernier. Le trajet des urelères ne semble pas ainsi présenter de coudures. |
= Nous n’essayons pas de suturer la vessie que nous laissons ouverte. :
Nous péritonisons avec soin en nous servant de tous les
ss lambeaux péritonéaux que nous pouvons trouver et en amenant j'S iliaque à la partie supérieure de la vessie.
Drainage de l’espace sous-péritonéal. Suture en un plan de la paroi abdominale. Durée de l'opération: 1 h.25 m.
Suites opératoires.— La malade présente le soir de l'opération un shock très marqué. La tempéralure est à 36°9; le pouls est très faible, à 110: les extrémités et le nez sont froids. Sérum, huile camphrée, spartéine. Le lendemain matin la malade s'est sensiblement remontée. La température s'élève à 38°4. Le pouls est à 100. Elle présente dans la journée une selle liquide.
Les jours suivants, l’état est satisfaisant, sauf que tous les soirs la malade remonte à 39° environ, pour retomber le matin à 37°5-38°.Tous les jours la malade a trois et quatre selles liquides. Elle s’habitue peu à peu à les évacuer volontairement. Le dixième jour les fils de la paroï sont enlevés; réunion par première intention. Le treizième jour,la malade se plaint de douleurs rénales ; la température monte le soir à 39°9. A partir de ce jour, la malade s’affaiblit progressivement, vomit la majeure partie de ce qu’elle prend et meurt le 27 février, le vingt-deuxième jour après l'opération.
L’autopsie montre l’absence de toute lésion péritonéale. Les reins, les uretères et le rectum sont enlevés en bloc. Les sutures ont bien tenu et les anastomoses sont cicatrisées. Les deux uretères et surtout les bassinets sont très dilatés. Les deux reins sont augmentés de volume et sont farcis d’abcès miliaires. La mort semble être due à l'infection des reins et à
leur insuffisance.
Observation XXI
Mr S. R..., 42 ane, entre à l'hôpital Saint-Louis le 12 février 1908...
Depuis trois mois environ la malade présente des pertes sanglantes; la première est survenue à la suite d’un coït. Depuis, ces pertes se sont répétées spontanément, en dehors des règles.
Femme enexcellent étal général : aucun trouble en dehors des perles ; rien à l’examen général.
Le toucher vaginal permet de sentir sur la lèvre antérieure du colde l'utérus un champignon de la surface d’une pièce de 1 franc, dur, faible, saignant facilement. Levagin estindemne, le doigt à travers les culs-de-sac latéraux ne sent aucune induration péri-utérine, l’utérus est parfaitement mobile.
Opération le 17 février.
Opération sans incident.
Les paramètres sont souples.
La dissection des uretères facile.
Durée de l’opéralion, une heure.
Guérison sans incident. La malade sort guérie le 4 mars.
Nous avons revu cette malade au mois de novembre 1910 ;
elle ne présentait pas de trace de récidive.
Observation XXII
Me E. J.., 38 ans, entre à l’hôpital Saint-Louis le 15 f6-
vrier 1908.
Se plaint de présenter des pertes depuis six mois environ.
Actuellement présente des pertes rosées, d’une odeur très désagréable. À sensiblement maigri; depuis quelque temps, souffre des reins.
Femme en assez bon état général; on ne e trouve rien à l'examen général.
Le toucher permet de sentir une inéltatbn généralisée du col de l'utérus. Les bords de l’orifice sont éversés et ulcérés, friables, saignant sous l'ongle. Le vagin est légèrement induré au niveau de son insertion sur l’utérus, surtout en avant” il semble, qu’à droite, le cul-de-sac latéral a perdu de sa souplesse. L’utérus est très mobile.
Opération le 21 février.
La dissection des uretères est assez facile, mais le tissu cellulaire des paramètres semble un peu pris.
Durée de l’opération : 1h. 15 m.
Guérison opératoire sans incidents.
La malade sort de l'hôpital le 13 mars.
Nous revoyons la malade au mois de juin, moins de quatre mois après l’opération. Elle présentait à ce moment une ré-
cidive occupant tout le fond du petit bassin.
Observation XXIII
Mne P.R..., 52 ans, entre à l’hôpital Saint-Louis le 10 mars 1908. Elle entre parce qu’elle a eu mal dans le ventre et parce que ses règles sont revenues après six ans d’absence.Il est impossible d’en tirer un renseignement plus précis sur
le commencement de sa maladie.
Actuellement, elle présente un aspect général satisfaisant.
Elle n’a pas maigri, dit-elle, car elle a toujours été maigre. Rien dans les organes. :
L’examen local montre un cancer bourgeonnant du col de l'utérus, très friable, saignant très facilement ; pertes à odeur caractéristique. Le cul-de-sac vaginal gauche est envahi par le néoplasme. Cet envahissement se prolonge un peu dans le cul-de-sac antérieur. L’utérus est assez mobile.
Opération le 14 mars.
Le temps vaginal est facile, mais nous arrêtons assez bas le décollement de la paroi antérieure pour ne pas arriver jus- ‘qu'à la zone d’adhérence à la vessie.
Temps abdominal. — L’uretère droit se dégage très facilement du paramètre, qui est, semble-t-il, absolument libre. Par contre, l’uretère gauche est adhérent au paramètre jusqu'à son embouchure vésicale. La paroi vésicale est également infiltrée à ce niveau. Nous sectionnons luretère en arrière de sa partie adhérenie après pincement avec un petit clamp à inteslin. Nous incisons la vessie en circonscrivant la partie adhérente et nous enlevons ensemble l’utérus avec la collerette vaginale, une partie de la paroi vésicale et 3 centimètres environ d’uretère. Nous reconstituons la vessie par une suture à deux étages, le premier au catgut, le deuxième non perforant à la soie. Au-dessus de cette suture nous faisons une réimplantation de l’uretère par le procédé de Ricard. Nous retournons en manchette le bout de l’urelère et nous l'introduisons à travers un orifice que nous créons dans la vessie, de façon à ce qu’il proémine dans l'intérieur de la cavité vésicale. Nous placons deux étages de points au catgut 00, non perforants. Le premier étage est formé de cinq
points qui fixent l’uretère au pourtour de la fente faite dans
pr ‘Er
la paroi vésicale. Le deuxième étage comprend quatre points qui invaginent la paroi vésicale sur une hauteur de 1 centimètre environ autour de l’uretère.
Nous attirons alors la vessie au-devant de l’uretère et nous fixons par trois points au catgut la vessie à la paroi pelvienne. Péritonisation au-dessus des sutures. Nous sommes forcé d’attirer l’S iliaque pour nous en servir comme de matériel de péritonisation. Durée de l’opération : 1 h. 10 m.
Guérison sans incidents. Les trois premiers jours, l'urine est sanglante, puis redevient claire.
La malade sort le 30 mars, dès qu’elle peut faire quelques pas. Nous l’engageons très vivement à revenir, car nous voulions faire un examen cystoscopique pour nous rendre compte du fonctionnement de son anastomose. Nous ne
l’avons jamais revue, malheureusement.
Observation XXIV
Me E. C..., 51 ans, entre à l’hôpital le 24 mars 1908.
Non réglée depuis quatre ans; a revu depuis quatre mois des pertes sanglantes. Perd sans interruption maintenant; les sécrétions sont d’une coloration rouge pâle, très fétides. A maigri un peu.
Actuellement, femme en assez bon état général, quoique un peu maigre. Rien à l’examen des organes.
Le toucher permel de sentir un col bourgeonnant, augmenté de volume, saignant au contact du doigt. La sécrétion présente une odeur très désagréable. Le vagin est un peu envahi
aux dépens de ses culs-de-sac droit et postérieur. L'utérus
est mobile.
Opération le 29 mars.
Nous trouvons des deux côtés au niveau des vaisseaux iliaques internes des ganglions augmentés de volume. À gauche nous les extirpons assez facilement, mais à droite ils sont adhérents, et en les libérant nous déchirons la veine iliaque interne. Nous pratiquons deux ligatures sur le vaisseau.
Dissection des uretères facile. Les paramètres semblent indemnes,
Durée de l'opération: 1 h. 10 m.
Suiles opératoires. — Normales. La malade sort guérie le 17 avril.
L'examen histologique des ganglions révèle l’existence de lésions purement inflammatoires.
Nous n’avons pas revu la malade.
Observation XXV
Me V. L..., 43 ans, entre à Saint-Louis le 20 avril 1908. Depuis environ quatre mois, pertes irrégulières assez abondantes.Il y a quatre ans a été soignée pour salpingite. On lui a proposé l'opération qu'elle a refusée.
État actuel. — Femme amaïigrie, teint jaunâtre, se plaint de souffrir du ventre depuis sa salpingite. Le toucher vaginal révèle l'existence d’un col ulérin en chou-fleur, à sécrétion très fétide. Dans le cul-de-sac postérieur, mais assez haut située, on sent une masse grosse comme un œuf, douloureuse à la pression ; par le cul-de-sac droit, on sent une certaine induration du paramètre. L’utérus est très peu mo-
bile mais la présence d’une salpingite ne permet pas de se
= QD
rendre un compte exact de la part qui revient au cancer dans cette immobilité.
Opération le 26 avril.
Temps vaginal sans incidents; facile ; la dissection du vagin amène cependant un saignement en nappe plus abondant que d'habitude.
Temps abdominal difficile. Nous trouvons une salpingite bilatérale très adhérente et comme il nous est impossible d’avoir recours aux procédés de décollement des trompes de bas en haut, ce décollement est pénible. Le rectum est dépouillé de son enveloppe sur plusieurs centimètres et malgré tous nos efforts nous ouvrons une des poches qui contient du pus. Les deux ligaments larges sont indurés, mais nous ne pouvons pas nous rendre compte s’il s’agit d’une induration néoplasique ou inflammatoire. La dissection des uretères est assez difficile en raison de l’induration des paramètres. La vessie ne se sépare pas du vagin et nous sommes amené à faire une résection assez étendue de son bas-fond, que nous suturons par deux plans. Durée de l'opération : 1 h. 25 m.
Le soir de l'opération la température monte à 39%; le pouls est à 110. La malade a la bouche très sèche. Elle ne cesse pas de vomir toute la nuit: Le lendemain matin, l'état n'est pas meilleur, la température est à 398, les vomissements continuent. Le soir la température est à 40°2, le pouls est incomptable. Le surlendemain matin, la malade meurt à 5 heures. L'autopsie n'a pas été ‘accordée ; nous croyons que la malade à dû mourir de septicémie d'origine péritonéale.
Observation XXVI
Mr N. M..., 46 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 7 avril 1908. ie, |
Irrégularités des époques depuis six mois ; comme ses règles se prolongent maintenant d’une façon démesurée et qu’elle est presque toujours en sang, cile devient inquiète. Perd en rose sale; les pertes ont une odeur caractéristique. N’a pas maigri, mais souffre des reins.
Femme d’un certain embonpoint, mais pâle.
Bruit de souffle extra-cardiaque. Rien d’anormal à l'examen général. de
Le toucher vaginal permet d'arriver sur un col infiltré et augmenté en totalité. Ulcération sur la lèvre antérieure, friable, saignant facilement.
Le vagin est un peu envahi à gauche et en avant. L’utérus est très mobile.
Opération le 13 avril.
L’appendice est adhérent aux annexes droites. Nous l’enlevons dès le début de l’opération abdominale.
A droite, paramètre semblant tout à fait libre. A gauche, dégagement de l’uretère un peu plus difficile, le paramètre est un peu induré.
Durée de l'opération : 1 h. 5 m.
Suites opératoires. — La malade fait le 2° jour de la broncho-pneumonie; l’état général n’est, cépendant, jamais Inquié-
tant, La malade sort guérie le 10 mai.
— 9 — à Nous apprenons que la malade est morte de récidive sept moi après l'opération. ; |
. Observation XXVII
Ms J. C.., 53 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 2 juin
190S. Perd depuis quelques mois, ne peut pas préciser le De début exactement. Aftirme n'avoir jamais cessé d'être réglée. 22 Actuellement, femme très maigre ; ne présente aucune lé- # Son à l'examen général. ; ë Localement, on sent une uleération indurée, friable, sai- 3 3 gaante, avant presque détruit le col et ayant envahi la voûte | vaginale. L'ulèrus reste encore assez mobile. 4 Opération le 12 juin. à | 4 Hystérectomie vagino-abdominale. | La Nous enlevons des ganglions hypogastriques à gauche. : Fe Les deux paramètres sont suspects, mais le dégagement Se des uretères est facile. à Durce de l'opération: einguante-cinq minutes. à î à Suies opératoires. — Normales. La malade sort guérie le “3 7 juillet. A Nous apprenons que son médecin l'a revue quelques mois à après avec uue récidire. Pare | be:
Observation XXVIII ù Li Me VX. N... 3 ans, entre à l'hôpital le 23 novembre 1908. : ü
Pertes em dehors des règles depuis trois mois. À eu un retard d'un mois à cette époque.
Croit avoir Ri une fausse couche. | es
Actuellement fémme en excellent élat général, plutôt grosse. Rien à l’examen des organes.
Au toucher vaginal on sent un champignon formé aux dépens de la lèvre postérieure du col de l’utérus. Cette tumeur est dure, friable, saignant facilement sous l’angle. Le cul-desac postérieur du vagin est envahi sur une hauteur de 3 centimètres environ. Les culs-de-sac latéraux sont souples. L’utérus est très mobile. A
Opération, le 28 novembre:
Badigeonnage de la paroi et du vagin avec de la teinture d’iode.
Aucun incident opératoire. Les paramètres semblent indemnes, les uretères se dégagent facilement.
Durée de l’opération : une heure. |
Les suites opératoires sont normales et sans incident.
La malade sort gœuérie le 19 décembre.
Nous avons revu la malade sans récidive au mois de dé-
cembre 1910.
Observation XXIX
Mu C. Q.., 40 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 13 janvier 1909.
Perd depuis cinq mois. À maigri, a perdu lappétit.
Actuellement : femme assez maigre, mais paraissant en assez bon état général. Rien à l'examen général.
Localement on sent un col augmenté de volume et dur, mais paraissant recouvert de muqueuse normale. Les bords
de l’orifice du col permettent d'arriver avec l’ongle sur le
