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aol le cancer s'étend dans le et antérieur |
c'est la vessie qui est menacée, on sent au toucher le |
cul-de-sac effacé ou diffusément induré. Dès ce moment
la malade accuse de la polyurie et l'examen ser
pique révèle des lésions de la muqueuse utérine : Vascularisation anormale, œdème, vessie solidement fixée au plan sous-jacent ; à un degré de plus l’œdème est bulleux ; enfin il peut exister une perforation avec fistule vésico-vaginale ou vésico-utérine.
Quand le cancer se développe du côté rectal ee phénomènes analogues peuvent survenir : Re
ulcération du cul-de-sac postérieur, extension dans la
cloison recto-vaginale, enfin fistule. Le toucher rectal fait percevoir la muqueuse fixée, puis indurée, puis ulcérée.
Le cancer du col est sujet à trois complications principales auxquelles il faut toujours penser : infection, hémorragies et perforations viscérales. |
a) Infection.
Le cancer de l’utérus comme tout cancer ouvert est fatalement infecté. Dès l'apparition de l’ulcération il s’infecte, et l’ infection va progresser avec lui, s'étendant, s’agrandissant et envahissant les paramètres ; les deux processus sont à partir de ce moment intimement liés.
Dans les cas peu avancés cette infection ne s’accom-
pagne pas de phénomènes généraux, mais se manifeste seulement par des phénomènes locaux, la malade perd du mucos-pus et du sang.’
Le microbe le plus fréquent et le plus grave. en est le streptocoque, il est souvent associé à l'entérocoque. Cette infection qui rend l'opération plus difficile et plus grave par la cellulite pelvienne qu’elle peut provoquer, est également une grosse complication pour le radiothérapeute, car lorsque les malades présentent
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une infection sérieuse leur vagin avec fièvre, douleur | a palpation, la curiethérapie et la rœntgenthérapie, non seulement sont moins efficaces, mais sont dangereuses. En effet les hautes doses nécessaires pour la stérilisation des cancers gênent considérablement les processus de défense de l'organisme et favorisent la propagation de l'infection, provoquant quelquefois de la péritonite où une septicémie dont la malade peut mourir. | 11 faudra donc désintechis Siarensemiont le cancer avant d’en entreprendre le traitement.
b) Hémorragie.
Elle aussi est constante mais à dés degrés très varia- : bles, depuis le simple suintement sanguin qui à peine attire l'attention de la malade, jusqu'à l’hémorragie grave qui par sa répétition peut amener une anémie. .
Dans les cancers abandonnés à eux-mêmes ou soignés de façon palliative, elle est capable d'amener la mort | : | rapide de la malade.
| 0) 0 perforation viscérale. -
Elle s’est vue au niveau de la vessie, dan rectum et de la paroi utérine, avec ouverture dans le péritoine. C’est une complication de la phase avancée de l’évolution.
Les fistules ne seraient pas par elles-mêmes une contre-
indication au traitement, si elles ne coïncidaient en général avec une extension telle que toute thérapeutique curative est impossible.
DUR À 4 autre part, lorsque les cloisons recto ou vésico-vaginales sont envahies, les radiations, en amenant la fonte de ces tissus cancéreux, comporte un risque de perforation.
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Suivant son extension on peut classer le cancer du col en 4 degrés :
1er degré.
C’est un stade uniquement utérin sans envahissement
lymphatique des ligaments larges, sans propagation
aux culs-de-sac vaginaux ; il est strictement limité au col. La mobilité utérine est conservée. -
C’est un stade relativement précoce, qu'il y aurait grand intérêt à pouvoir dépister, car à ce moment la chirurgie et la radiothérapie donnent toutes deux de bons résultats. Malheureusement le premier symptôme n’attire pas l’attention de la malade et ne provoque chez elle aucune inquiétude ; ce sont des pertes de sang qui surviennent soit spontanément, soit à la suite de traumatismes locaux même légers, les secousses d’un voyage, un effort violent... Ecoulement peu abondant qui n’attire l’attention que par sa persistance.
2e degré.
Le cancer a commencé à indurer l’un des culs-de-sac latéraux ou les deux, avec ou sans infiltration de la partie juxta-utérine du paramètre, d’un seul ou des deux côtés ; l'utérus conserve un certain degré de mobilité.
3e degré.
Il existe :
a) une infiltration nodulaire d’un ou des deux paramètres jusqu’à la paroi pelvienne,-avec mobilité limitée de l’utérus ; ou bien infiltration massive d’un paramètre avec utérus fixé.
b) une infiltration plus ou moins superficielle de la
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plus grande partie de la paroi vaginale, avec utérus mobile ;
c) une ou plusieurs métastases roc dans la partie inférieure du vagin ;
d) une ou plusieurs métastases isolées dans les ganglions du bassin avec une tumeur primitive souvent relativement petite.
(Rapport à la Société des dure Genève, 1929.)
4e degré.
I] existe :
a) une infiltration massive des paramètres jusqu’à la paroi pelvienne ;
b) le cancer empiète sur la vessie ou le rectum ;
c) il existe une infiltration de la totalité du vagin (canal vaginal rigide), ou d’un côté seulement de la paroi vaginale dans toute sa longueur avec fixation de la tumeur ; | d) métastase à distance du bassin.
(Genève, 1929.)
Cette évolution plus ou moins rapide mais fatalement progressive du cancer du col fait que le cancer, d’abord facilement extirpable en totalité, devient de plus en
plus difficile à enlever et enfin arrive à un degré tel que l'intervention chirurgicale la mieux conduite ne peut prétendre enlever en totalité la lésion.
Savoir si un cancer était extirpable en totalité était, il y a quelques années, une question capitale pour le traitement des cancers du col déjà étendus ; actuellement la possibilité d’un traitement curatif, par les
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radiations, en a diminué l'importance. Cependant si on veut dans une statistique comparer les résultats
donnés par les rayons à ceux donnés par la chirurgie
il faut savoir jusqu’à quel point celle-ci est praticable.
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En principe, le cancer est opérable quand, après un
examen attentif et complet, on considère qu'il sera
possible d'enlever tout ce qui est atteint et au delà et d'enlever en même temps les ganglions.
(J:-L. Faure.)
La forme anatomique et clinique a une grande impor-
tance. La meilleure est la forme végétante celle qui au premier coup d'œil semble la plus mauvaise, mais il faut se rappeler que quand un cancer bourgeonne et
se développe (variété exophytique) il ne pousse géné ralement pas en profondeur il ne faudrait cependant pas en conclure que tout cancer végétant est facilement curable, il peut infiltrer profondément les culs-de-sac et les ligaments larges.
Dans la forme interstitielle ou in Haute au contraire, alors qu’au toucher, à part une induration plus ou moins profonde et plus ou moins étendue, le col ne semble rien avoir ; alors qu’à la vue même, il n’y a pas d’ulcération ou seulement une ulcération insignifiante, le cas est souvent très mauvais et il est extrêmement difficile de savoir où s’arrête le mal dans la profondeur. C’est seulement la persistance plus où moins parfaite de la mobilité utérine qui renseignera sur l’infiltration profonde du col et des ligaments larges.
La forme ulcéreuse est encore plus trompeuse ; le
col peut sembler presque indemne, les lèvres à peine diminuées, dures, racornies, et au centre on aperçoit une ulcération plus ou moins profonde. On ne peus se rendre compte de l’étendue du mal.
L’envahissement des culs-de-sac vaginaux qui est.
pour beaucoup de chirurgiens une contre-indication absolue ne l’est pas pour le professeur Jean-Louis Faure, tant. que cet envahissement ne sé fait pas en profondeur.
Le signe clinique le meilleur pour juger de l’opérabilité d’un cancer du col est la mobilité utérine. Un cancer bien mobile, sauf contre-indication d’ordre général, est un cancer opérable.
Mais selon J -L. Faure (cancer de l'utérus) :
« Lorsque la mobilité n’est pas parfaite, lorsque l'utérus semble sérieusement fixé vers la base d’un ligament large, mieux vaut en général s ’abstenir et les opérations faites dans ces conditions montrent presque tou-
jours que les lésions sont plus étendues encore qu’on ne s'attendait à les rencontrer. C’est qu’en effet pour que
la mobilité utérine soit amoindrie il faut une extension assez lointaine du mal car le tissu cellulaire juxtautérin peut lorsqu’ il est envahi être mobilisé avec
l'utérus. »
On voit même des cas dans lesquels le cancer propagé à la vessie et au rectum forme un bloc néoplasique mobilisable en masse. Et l’immobilisation de l’utérus peut être également due à la réaction inflammatoire périutérine. :
De sorte que la mobilité de l’utérus qui est le meilleur signe de l’opérabilité ne peut souvent trancher la question.
L'existence des douleurs est un Signe de très mauvais augure, car les femmes ne souffrent que lorsqu'il y a des infiltrations néoplasiques éloignées. .
Le diagnostic de l’opérabilité est donc souvent très délicat dans les cas de mobilité douteuse.
Il y a en outre des contre-indications opératoires d'ordre général : âge, obésité, cardiopathies, tuberculose pulmonaire, diabète, métastases...
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DIFFÉRENTES TECHNIQUES RADIOTHÉRA - PIQUES ET LEURS INDICATIONS SUIVANT LES DIVERSES VARIÉTÉS DE CANCER DU COL
-Les méthodes radiothérapiques en usage sont au nombre de trois.
A) Curiethérapie.
B) Roœntgenthérapie.
C) Association de la rœntgenthérapie et de la curiethérapie.
= A) CURIETHÉRAPIE
Le radium émet des rayons «, B et y.
Les rayons « et 8 sont caustiques; les rayons y sont destructeurs. Dominici a imaginé un filtre ne laissant passer que les rayons ; qui sont l’équivalent des rayons X de l’ampoule de Crookes, mais sont beaucoup plus pénétrants.
La loi de Bergonié-Tribondeau enseigne que « d’une manière générale », ces rayons agissent d’autant plus que :
19 L'activité reproductrice des cellules est plus grande ;
20 Leur devenir kariokinétique est plus long;
30 Leur morphologie et leurs fonctions sont moins fixées.
S'il y a à cette loi de nombreuses exceptions, par exemple « que les spermatogonies d'animal adulte et en pleine activité spermatogénique sont très sensibles, alors que ceux d’un animal impubère le sont beaucoup moins », il n’en est pas moins vrai qu’elle est juste en ce qui concerne les tissus cancéreux ; et ces tissus peu ou pas différenciés et en pleine activité reproductrice sont bien plus sensibles à l'effet des radiations que les tissus sains environnants.
La radiothérapie aussi bien par les rayons y du ra-
dium que par les rayons X de l’ampoule de Crookes
est basée sur ces différences de sensibilité. L’étendue de la marge de la sensibilité est un point capital.
Cette sensibilité se modifie par une première application ; la plus grande partie de la tumeur peut régresser, une deuxième application un mois après, de la même dose que la première n’aura pas la même force d’action ; la résistance des cellules vis-à-vis des irradiations a augmenté. C’est ce que le professeur Delbet a ice la « vaccination des néoplasmes ».
Il faut donc obtenir le résultat « d’un seul Coup »,
employer la dose maxima dès la première application.
Une dose insuffisante n’exercerait qu’une action irritante et vaccinante, mais une dose trop forte exercerait une action néfaste sur les tissus sains.
D'autre part, il est nécessaire que la totalité du tissu cancéreux soit irradiée d’une manière homogène ; or, la puissance des radiations décroissant proportionnellement au carré de la distance, les cellules situées assez loin du radium ne recevraient qu’une dose trop faible et bien moindre que celles au contact desquelles le ee radio-actif a été placé.
On remédie à cet inconvénient en mettant le radium sur une grande longueur et en multipliant les foyers radio-actifs suffisamment pour atteindre toutes les
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f ie nEGEtatp À et pas de trop pour ne pas léser les organes voisins.
La forme et la disposition anatomique du col se pré-
tent admirablement à la disposition de ces foyers.
On peut faire agir la curiethérapie :
a) par la voie utéro-vaginale ;
b) interstitiellement (radium-puncture et radiumchirurgie) ; 2
c) à travers la paroi du corps (foyers extérieurs).
a) Voie utéro-vaginale.
Afin d'obtenir une action homogène sur un territoire
assez étendu, on a décomposé le radium à placer en
des « foyers élémentaires » multiples, dans lesquels
la substance radio-active occupe une grande longueur
sous un faible diamètre.
= La filtration est obtenue par une paroi de platine
ou d’or et doit être égale à celle de 1 millimètre de platine pour le vagin et l’utérus. La filtration secondaire et la distance sont données pour le canal utérin par une mince feuille d'aluminium doublée de 2 mm. de caoutchouc pur, pour le vagin, de la même feuille d'aluminium
doublée de 6 à 10 mm. de liège paraffiné.
Les foyers élémentaires constitués sont placés dans l'utérus et le vagin. Toute la longueur du canal utérin est occupée par une sonde en caoutchouc contenant un chapelet de 2, 3 quelquefois 4 foyers élémentaires. La partie supérieure du vagin reçoit des foyers élémentaires à enveloppe cylindrique de liège ; au moins un dans chaque cul-de-sac latéral et quelquefois un ou deux dans l'intervalle de ceux-ci en avant du col.
Ces foyers sont fixés sur une tige flexible ou colpostat qui maintient les foyers placés dans les culs-de-
A a Dre ET SQL D ri LM DES PTS Ce PR ER TON CN EITL AUS A .* 4 « À [ST RNSS, CS ns + " : Éd Fu Ad Rat
— 28 — s sac latéraux et les rapproche de la paroi pelvienne. La concavité du ressort sert à maintenir les foyers intermédiaires. ae
Il faut éviter que les culs-de-sac antérieur et postérieur soient soumis à l'influence irradiante.
Après désinfection de la vulve et du vagin à la teinture d’iode, on place la valve, saisie si possible de la lèvre antérieure. Le col étant visible et perméable on place doucement dans la cavité cervicale, à effet de le dilater, des bougies métalliques jusqu’au numéro 8, à ce moment on peut les remplacer par le tube de radium-élément filtré.
Certains auteurs ont signalé les difficultés qui existent à repérer les cols obstrués ou détruits par des ulcérations ; certains même ont avoué que dans 40 % des cas ils ne pouvaient arriver à repérer et à dilater le col. Cette proportion nous semble très exagérée. Dans les 251 cas que nous apportons on n’a rencontré de difficulté insurmontable que dans 2 % des cas.
Quand l’orifice du col, caché par les bourgeons de la tumeur, est inaccessible, on place au-devant de la lésion, une sonde en T contenant le radium et spécialement construite à cet usage. Au bout de quelques jours la tumeur ayant complètement fondu sous l'influence du radium on peut voir l’orifice et poser alors le tube à l’intérieur de la cavité.
L'irradiation des paramètres est particulièrement délicate ; il faut en effet éviter que la vessie et le rectum ne soient touchés, afin de ne pas produire de graves lésions de ces viscères (cystites, rectites,. perforation des cloisons vésico et recto-vaginale). Il faut qu’il y ait au moins 1 cm. entre l’extrémité des tubes et les parois antérieure et postérieure du vagin.
On devra pendant toute la durée du traitement examiner régulièrement la malade chaque jour ou tous
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