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10 cms, et irradier la totalité du contenu pelvien (en

tenant compte que l'utérus et la partie supérieure du vagin reçoivent dans beaucoup de cas une irradiation par foyer intra-utéro- vaginal), on utilise 6 portes d’entrée : 2 antérieures, latéro-abdominales ; 2 postérieures,

sacro-iliaques ; 2 latérales ilio-fémorales.

Cette méthode aurait sur la rœntgenthérapie les avan-

tages de la simplicité des manipulations, de la cons-

tance d'émission et la facilité de réaliser une organisation éliminant toute perte de temps dans l’emploi

. du foyer... Mais le prix prohibitif du radium en constitue

un inconvénient trop souvent insurmontable. De plus, les résultats obtenus récemment ne semblent pas supérieurs à ceux obtenus par la rœntgenthérapie.

B) RŒNTGENTHÉRAPIE

L'application des rayons X au traitement des cancers

du col de l’utérus était conditionnée par la possibilité

de réaliser l’irradiation homogène d’un territoire étendu

et profondément situé, sans altérer ni les organes voisins, ni la peau, ni l’état général.

Cette possiblité a été acquise grâce aux efforts des physiciens qui ont mieux fait connaître le comportement des rayons X dans la matière (diffusion, production de rayonnements secondaires), des ingénieurs qui ont perfectionné l’appareillage, et des radio-physiologistes qui, après avoir précisé la radio-sensibilité inégale des cellules, ont établi que la sélectivité des effets biologiques des rayons X augmente avec leur pouvoir pénétrant.

La disposition des territoires cancéreux cervico-utérins au centre du bassin se prête admirablement à l’utilisation du principe des feux croisés formulé en 1907

;, par Winsièrs et Degrais, En décomposant la dose totale

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en fractions, chacune administrée par une porte d’entrée spéciale et convergeant sur le territoire cancéreux, on diminue la quantité de rayonnement reçue par unité de surface de la peau, tout en maintenant à un taux élevé celle reçue par le cancer. |

La nécessité de ménager la vessie, le rectum et les intestins oblige à combiner avec soin l’entre-croisement des faisceaux. EL |

La technique de la rœntgenthérapie des cancers cervico-utérins a évolué suivant deux tendances.

Les uns utilisent les rayons X à effet peu sélectif et s'efforcent de localiser l’action des rayons aussi étroitement que possible au territoire cancéreux ; portes d’entrée petites et nombreuses ; la convergence des faisceaux doit être très exactement calculée. |

Les autres utilisant des rayons plus épurés se dispensent de localisation aussi étroite, les portes d’entrée peuvent être plus grandes et moins nombreuses, les faisceaux s’entre-croisent largement baignant la plus grande partie du petit bassin dans un vaste champ. Le passage des rayons à travers un filtre épais diminue leur : débit et oblige à une durée d'irradiation plus longue. Cette seconde méthode offre une sécurité et une facilité plus grandes.

Entre ces deux extrêmes, il existe tous les intermédiaires.

C) ASSOCIATION CURIETHÉRAPIE-RŒNTGENTHÉRAPIE

L'expérience a montré que si la curiethérapie par voie vaginale est capable de guérir dans une zone d’autant plus étendue autour des foyers que la radio-sensibilité est plus grande et la technique plus parfaite, il lui est impossible dans les cas de cancers tant soit peu

étendus d’en atteindre suffisamment les limites sans déterminer au niveau des viscères des lésions irréparables. Il lui est impossible d'obtenir la destruction des cellules cancéreuses dans la partie externe des paramètres.

Or ces localisations excentriques sont au contraire accessibles à la rœntgenthérapie et il est logique d’associer les deux méthodes.

Il faudra que les rayons X respectent l'utérus afin de ne pas donner lieu à une cumulation des doses ; et une dosimétrie soigneuse est nécessaire.

En 1926 le professeur Regaud, au congrès de Rome, conclut que dans le traitement des cancers cervicoutérins l’irradiation par source intérieure doit être demandée non à la radium-puncture ni aux formes diverses de la radium-chirurgie mais à la curiethérapie par la voie utéro-vaginale ; méthode qui doit utiliser exclusivement le rayonnement gamma convenablement filtré, du moins pour le traitement du cancer épider- mique.

L'irradiation par source extérieure peut être demandée‘ soit à la rœntgenthérapie, soit à la curiethérapie.

La durée la plus favorable du traitement paraît comprise entre 5 et 20 jours ; en deça, les réactions sont trop violentes, au delà, l'efficacité et la radio-résistance se développent.

En présence d’un cancer du col de l'utérus, quelle va être la conduite à tenir ?

-Le professeur Regaud (Fondement physiologique et technique du traitement des cancers), se fondant sur les résultats des services de l’Institut de radium de Paris et sur les statistiques publiées, envisage : l’exérèse chirurgicale seule, l’association de la curiethérapie avec l’hystérectomie, la rœntgenthérapie seule ou associée à la curiethérapie.

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A) Exérèse chirurgicale seule

Les cas (opérables) que la chirurgie guérit mieux que le radium peuvent se classer en trois catégories :

a) les épithéliomas qui ne sont pas. d'origine épider-

mique : adéno-carcinomes, épithéliomas à cellules pris-

matiques et épithéliomas divers atypiques. Cette

catégorie de néoplasmes peu radio-sensibles constitue environ 5 à 10 ®, de la totalité des cancers du col.

b) les cancers, quelle que soit leur forme histologique, avec lesquels coexiste une inflammation annexielle ancienne ou récente ; car l'infection qui est un facteur de radio-résistance serait augmentée du fait des traitements radiothérapiques.

c) Les «ratés » d'un traitement radiothérapique encore opérables dans lesquels une technique correcte ne réussit pas à guérir le cancer localement ; il y a parmi eux des cancers non-épidermiques mais aussi quelques autres dont l’histologie est impuissante à expliquer la radiorésistance. : | |

En dehors de ces trois cas qui sont des indications formelles de la chirurgie il reste un groupe important de cas que la chirurgie et la radio-thérapie guérissent également et à propos desquels il est permis d’hésiter. Ce sont des cancers au début encore bien localisés à l'utérus ; stade d’ailleurs où il est malheureusement trop rare de voir les malades.

Dans le choix entre ces deux traitements plusieurs considérations entrent en ligne de compte :

Tout d’abord la valeur du chirurgien et plus encore du curiethérapeute car il ne faut pas oublier que si cette

opération est l’une des plus difficiles qui existent, la mise en place correcte et le dosage du radium nécessitent

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fondie et une grande pratique des radiations ; la curietee est une branche particulière de la thérapeutique et nécessite plus que toute autre de Véritables BpeCiA listes.

sa mortalité opératoire, que l’emploi du Mickuliez, préconisé par J.-L. Faure, a considérablement diminuée, m'en reste pas moins dans les meilleures statistiques supérieure à 5 %. Cette grosse intervention est suivie d’un choc considérable surtout lorsque les difficultés opératoires sont accrues du fait de dispositions anatomiques spéciales telles que profondeur du bassin, grosse adipo- .sité de la paroi...

On reproche au radium de provoquer des métastases. . J.-L. Faure en signale trois cas après radium et les attribue à cet agent, n ‘ayant jamais vu d’autres cas de ce genre. D’autres en ont observé. Paolo, dans « Marseille | Médical », Signale un cas de généralisation d’un cancer utérin non traité et constate que les envahissements | - ganglionnaires et les métastases ne sont pas absolument exceptionnels en dehors de tout “traitement. 2 Cal et Mathey signalent une métastase osseuse. Monod signale une femme de 35 ans qui, un an après 7 hystérectomie totale, présente des métastases mul- -tiples au sternum, au foie, au poumon. Quant à nous, sur les 251 cas apportés, nous n’en avons pas observé un exemple.

Il est possible que le radium en mettant l'organisme dans un état de moindre résistance donne un coup de fouet à des lésions jusque-là latentes.

Devèze rapporte 4 observations d’embolie à la suite

de radiur, dont 2 suivies de mort. Begoin signale deux cas de mort. Ces accidents d’ailleurs exceptionnels,

ie la part du curiethérapeute une connaissance appro-

sf L’opération a l’avantage d’être unique et Die mais

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