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Quatrième temps : Ligature des artères hypogastriques, Dédoublement des feuillets du ligament large, On ramène l’utérus en avant sur la compresse placée en travers qui tamponne les surfaces cruentées. L’index gauche est placé en avant du moignon de ligature de l'artère ovarienne et soulève l'angle formé par l'union des feuillets du ligament large. D'un coup de l’extrémité des ciseaux courbes fermés le ligament large est dédoublé jusqu’au voisinage de la face postérieure qu’on dégage souvent par l’ablation de ganglions. On reconnaît, isole et lie l’artère bypogastrique au niveau de l’origine des branches. Bien ménager la veine. Pendant cette manœuvre, on voit le plus souvent l’uretère en dedans de l'index gauche.

Cinquième temps : Recherche et libération de la partie postérieure de l’uretèrc

Sous les feuillets postérieurs du ligament, au-dessus de la ligature de lhypogastrique, luretère est vite trouvé. Placer une pince pour tendre, et étaler ce feuillet postérieur dont on décollera l’uretère. Soulever ce conduit pour le libérer complètement de facon à pouvoir le récliner plus tard en dehors. Cet isolement de l’uretère vous amène jusqu’à l'artère utérine.

Sixième temps : Ligature de l’artère utérine à son origine et décroisement de l'artère et de l’uretère dont on termine la libération dans le paramètre.

Dénuder l'artère utérine à son origine, placer une ligature au voisinage de lhypogastrique, sectionner après avoir mis une pince sur le bout périphérique.

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Ramener ce bout périphérique avec tissu cellulaire, ganglions même, sur la face antérieure du col pour opérer le décroisement du vaisseau avec luretère situé au-dessous. On reprend alors l’uretère déjà isolé jusqu'au paramètre et on aborde le temps délicat de l'opération, la séparation de ce conduit de la gangve plus où moins indurée qui l’enserre de toutes parts. On utilise les ciseaux courbes fermés, maniés comme la sonde cannelée; la face convexe repose sur lureère; l'extrémité agit vigoureusement sur la voûte celluleuse qui recouvre le conduit. On enlève la partie supérieure de ce tunnel à parois quelquefois très dures et très épaisses dans certaines formes scléreuses, qu'on pourrait opposer à d’autres formes œdémateuses où la gangue celluleuse infiltrée d’un peu de liquide séreux se laisse bien plus facilement cliver et déchirer,

On ne craint pas de déchirer le conduit; il reste au-dessous de l'instrument, qui agit au-dessus de lui. On met à nu l'uretère sur tout son trajet et on le dégage alors assez facilement en le mobilisant soit en dehors, soit en dedans, en le soulevant, en seclionnant quelques brides se détachant de sa gaîne. Toutes ces manœuvres doivent être précises, sans brutalité, exécutées avec patience, par petits coups, lentement.

L'uretère étant libéré jusqu'à la vessie, on refoule encore le point d'abouchement le plus bas possible avec la paroi vésicale pour que la section puisse porter bas, aussi bien en avant du vagin que sur les

cotés.

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Septième lemps : Section du périloine postérieur (du feuillet postérieur du ligament large, du cul-desac du Douglas). Décollement du rectum, section et ligature des ligaments utéro-sacrés,

Pour recliner la vessie en avant, les urettres sur les parties latérales de lexcavation pour ‘que la zone postérieure ne soit pas encombrée par les uretères, il faut placer les écarteurs à double courbure préconisés par M. Pollosson et modifiés par M. Albertin, (Fig.-1 et 2.)

Fig. 2. — Ecarteur de Pollosson modifié par Albertin.

L’utérus est attiré au dehors et ramené sur le pu-

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bis. La main gauché (l'opérateur étant placé à droite de In malade) est mise à plat sur la face antérieure du rectum et l’attire en arrière de façon à faire remonter le cul-de-sac de Douglas le plus haut possible.

On sectionne facilement le feuillet postérieur du ligament large qui est tendu par cette manœuvre, on incise le cul-de-sac de Douglas au point de réflexion de la séreuse sur la face postérieure du col. L’extrémité des doigts de la main gauche effondre le issu cellulaire pré-rectal en décollant la face antérieure du rectum aussi bas que possible. Il faut se méfier, à ce moment, qu'à ce niveau, le rectum est convexe en avant (cap du rectum de Charpy) et qu’il faut décoller en avant sur la paroi postérieure du vagin pour éviter la déchirure de lintestin. Ce décollement du rectum sera prolongé assez bas pour que la section transversale du vagin ne l’atteigne pas. Cette manœuvre a dégagé les ligaments utéro-sacrés qui sont sectionnés et liés alors que la main gauche, aplatissant le rectum et le tirant en arrière, facilite la notion de la zone para-rectale à ménager. |

On libère ainsi la région postérieure, l'utérus, et le paramètre se détache de la zone rectale qu’on ne doit plus aborder.

Huitième temps : Vérification de la mise en place des écarteurs antérieurs pour la vessie, latéraux pour les uretères. Fermeture du vagin au-dessus de la seclion à opérer par pince en T. Ablation de l'utérus, du

paramètre et de la partie supérieure du vagin.