CHAPITRE V

Curiethérapie préalable et opération de Wertheim consécutive.

Les résultats locaux obtenus par la curiethérapie nous ont paru devoir améliorer les conditions dans lesquelles l’opération de Wertheim devait être pratiquée.

Dans dix cas nous avons donc fait de l’application du Radium le premier temps du traitement, Ce sont les résultats obtenus que nous allons exposer.

Auparavant, disons que notre procédé de curiethérapie pourra paraître un peu simpliste aux physiothérapeutes, mais nous lexposons tel quel.

Après un nettoyage discret du col pour ne pas provoquer d’hémorrhagie, nous avons dilaté le col lentement pour y placer deux tubes de Radium de 625 mm. chacun, soit 125 mm. de bromure de radium. Chacun de ces tubes est entouré d’une couche de platine de un demi millimètre d’épaisseur qui agit comme premier filtre. On les place ensuite dans un petit tube de caoutchouc.

ss 46 FRS

Ces tubes sont fixés soit juxtaposés, soit en tandem à l'extrémité d’une tige métallique assez malléable, un écouvillon porte-coton par exemple (1). Il faut, pour la dilatation, faire le chemin jusqu’audessus de l’isthme pour bien placer ces tubes et cela est souvent une manœuvre longue, délicate et difficile. |

Ces tubes mis en place sont maintenus par un tamponnement du vagin et laissés en place 48 heures.

Les réactions ont été variables, mais sans fracas : des douleurs, une élévation thermométrique passagère.

Les intervalles entre la curiethérapie préalable et l'opération ont été des plus variables : 1 mois, 3 cas de 2 mois, 3 mois, 4 mois, 5 mois, 6 mois. Enfin, dans un cas où nous avions fait une application de Radium, le docteur Patel a pratiqué l’hystérectomie 14 mois après.

On voit qu’il est quelquefois difficile au chirurgien de fixer la durée de cet intervalle, la volonté des malades intervenant et le plus souvent dans un sens défavorable à leur intérêt. Na

D'une façon générale, la curiethérapie préalable nous paraît influencer l’état du paramètre cervical, mais nous ne considérons pas cette conséquence comme une contre-indication formelle à son emploi.

Le dégagement des uretères au voisinage du col est dans certains cas rendu plus difficile; il semble

bien que le tissu cellulaire ait augmenté de densité

(1) Voir thèse de Verne, Lyon 1920, inspirée par Condamin.

dr

par sclérose rétractile; mais nous avons rencontré es difficultés dans tellement de cas où la curiethérapie n'avait pas été faite au préalable, qu’il nous paraît difficile d'émettre une opinion absolue et défavorable. Mais la critique est cependant assez justifiée pour qu’on puisse dire au moins : « La curiéthérapie préalable ne crée pas des conditions favorables pour le dégagement des uretères au voisinage du col. »

Dans deux cas notamment, l’uretère droit était si emprisonné que son dégagement fut extrêmement laborieux, et si traumatisant pour ce conduit qu’une fistule urétérale se produisit le septième jour. Chez l’une de ces malades, le Docteur Villard dut procéder ultérieurement à l’ablation du rein droit pour faire la cure de cette fistule.

Est-ce à dire qu’il faut rejeter la curiethérapie préalable ? Non, car nous lui reconnaissons des avantages : c’est un moyen de désinfection du col précieux à ne pas négliger.

Doit-on la pratiquer d’une facon systématique avant de procéder à l’opération de Wertheim ? Nous formulerons une opinion éclectique en raison de l'examen des cas. Si nous nous basons sur les résultats heureux obtenus dans une série trop peu nombreuse d’ailleurs chez des malades traitées de cette facon : curiethérapie préalable, et ensuite opération de Wertheim, nous inclinerions à considérer cette méthode de traitement comme méthode de choix à l'heure actuelle.

Mais en face d’un cancer du col utérin au début,

Divan

pt

lorsqu'on a à faire à une forme scléreuse, non végétante, quand bien même il y a un début d’ulcération, nous sommes d’avis que l’indication opératoire immédiate doit être posée et réalisée. C’est au chirurgien à choisir et à prendre une détermination.

Pour éviter la sclérose progressive du paramètre, si on a recours à la curiethérapie préalable, il ne faut pas prolonger le sursis à l’opération, l’intervalle libre. Au bout de 3 à 4 semaines, l’action du Radium sur le col a produit un effet de détersion suffisant pour que le résultat cherché soit obtenu et c’est ce moment qui nous paraît le plus propice à l’intervenlion.

Nous avons fait examiner quelques utérus soumis à l’action du Radium, puis enlevés par l’opération de Wertheim. Il paraissait opportun de saisir sur le vif l'action stérilisante de la curiethérapie sur les éléments néoplasiques.

Dans un cas, après un prélèvement # col, l’examen histologique pratiqué par le Docteur Haour diagnostique : « épithéliome malpighien spino-cellulaire lobulé à globes épidermiques, très radio-résistant. »

Curiethérapie le 31 mars 1922. Opération de Wertheïm. le 13 juin 1922. L'examen histologique de la pièce fait par le Docteur Dunet lui faire dire : « Il persiste au niveau de la zone cicatricielle quelques amas glandulaires ne présentant aucune caractéristique d’un tissu néoplasique épithéliomateux. »

Voilà donc un cas qui paraît probant de stérilisation d’un col cancéreux par la radiothérapie.

Dans deux autres observations, résultat analogue.

Premier examen : épithéliome malpighien, curiethérapie, opération de Wertheim.

Deuxième examen : on ne trouve plus trace d’éléments néoplasiques. |

Résumons les résultats chez nos opérées. Un premier cas chez une éthylique avec goître exophtalmique, opéré par Jaboulay en 1909, se termine le septième jour par des hématuries répétées sans que la température ait dépassé 38°2. Collapsus terminal.

Un deuxième cas, relatif à une femme jeune (33 ans) se termine par une métastase dans la région du cou, 14 mois après avec monoplégie du membre supérieur droit. Est-ce, le radium qui a provoqué cette généralisation à distance ?

Dans le troisième, récidive 2 ans après.

Le quatrième est celui où le Docteur Patel fit l’opération de Wertheim 14 mois après que nous avions fait une application de Radium (1919-1921). Décès par récidive en 1922.

Nous arrivons à l’étude d’une série plus consolante. |

Cinq malades sont en observation et en apparence guéries depuis 5 ans, 6 ans, deux depuis 7 ans et une depuis 9 ans. |

Cinq guérisons de cancer utérin traité par la curiethérapie préalable, suivie de l’opération de Wertheim et actuellement encore contrôlées, après un pareil laps de temps, nous paraissent constituer un élément d’appréciation loin d’être négligeable.

Nous avons donné des faits mais nous ne voulons